صفحه محصول - مبانی نظری و پیشینه تحقیق بیماری آسم

مبانی نظری و پیشینه تحقیق بیماری آسم (docx) 46 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 46 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

2125512-11938000 دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی قم دانشکده پزشکی پایان نامه برای دریافت مدرک دکترای پزشکی (MD) عنوان : بررسی تاثیر اعتقادات مذهبی (سبک های مقابله مذهبی) در بیماران مبتلا به آسم استاد راهنما : جناب آقای دکتر سید حسن عادلی فوق تخصص ریه پژوهشگر : سکینه مقدم شیری تابستان 92 چکیده مقدمه: آسم یکی از بیماری های مزمن تنفسی می باشد که با انقباض برگشت پذیر مجاری هوایی مشخص می شود.این بیماری نسبتاً شایع حدود 10-12% بزرگسالان و 15% کودکان را گرفتار کرده است. بسیاری از بیماران مبتلا به آسم می گویند که علایم بیماریشان با استرس بدتر می شود. (1) از منظر روانشناسی سبک مقابله به روند مدیریت موقعیت های مختلف،تلاش برای حل مسایل شخصی و پیداکردن راهکار هایی برای کاهش و یا تحمل استرس یا مناقشات گفته می شود. (9) مدل های مقابله ای چارچوبی را برای ارزیابی چگونگی واکنش افراد در شرایط استرس زا فراهم می کنند. سبک های مقابله ای می توانند مفیدواقع شده و سبب کاهش بار منفی بیماری در افراد شوند و یا با اثر منفی در افراد سبب رفتارهای ناسازگار در افراد شوند.(7)مقابله ی مذهبی بدین صورت تعریف می شود که اعتقادات مذهبی به عنوان یک تکیه گاه برای کاهش استرس بیماری عمل می کند.این مطالعه با هدف بررسی تاثیر اعتقادات(انواع سبک های مقابله) مذهبی در بیماران آسمی مسلمان انجام شده است.و به بررسی ارتباط سبک های مقابله مذهبی و سلامت عمومی بیماران پرداخته است. مواد و روش ها:این مطالعه بر روی 102 بیمار آسمی مراجعه کننده به کلینیک ریه با استفاده از پرسش نامه ی استاندارد شده سبک مقابله مذهبی BriefRCOPE (Pargament et al 1998) پرسشنامه سلامت عمومی GHQ28 انجام شده است. نتایج:میانگین سبک مقابله ی مذهبی مثبت در میان کل بیماران 11/25 بود و 60 درصد از بیماران در سبک مقابله ی مذهبی مثبت نمره ی بالاتر از میانگین داشتند.میانگین سبک مقابله ی مذهبی منفی در میان کل بیماران 68/10 بود و 35 درصد از بیماران در سبک مقابله ی مذهبی منفی نمره ی بالاتر از میانگین داشتند.در این مطالعه میانگین نمره ی کل سلامت عمومی بیماران آسمی مورد مطالعه 91/23 و انحراف معیار 9/11 بود. 33درصد بیماران نمره ی کل بالاتر از 23 داشته اند وبین نمره سلامت عمومی و مقابله مذهبی مثبت یک همبستگی وجود دارد که از نظر آماری معنی دار بود به این معنا که هر چه قدر استفاده از سبک های مقابله ای مثبت بالاتر بوده است میزان سلامت عمومی نیز بالاتر می باشد نتیجه گیری: در واقع می توان نتیجه گیری کرد هر چه قدر بیماران از سبک های مقابله ای مثبت بیشتر استفاده کنند و اعتقادات معنوی قوی تری داشته باشند از سلامت روانی بالاتر برخوردار خواهند بود که این مسئله منجر به بهره مندی از سلامت جسمی بالاتری خواهد بودو پاسخ به درمان بهتری خواهند داشت. واژه های کلیدی: سبک های مقابله مذهبی،سلامت عمومی فهرست مطالب TOC \o "1-3" \h \z \u چکیده PAGEREF _Toc271880854 \h أ‌فصل اول PAGEREF _Toc271880855 \h 1کلیات تحقیق PAGEREF _Toc271880856 \h 11-1 بیان مساله و اهمیت پژوهش PAGEREF _Toc271880857 \h 21-2 اهداف پژوهش PAGEREF _Toc271880858 \h 41-2-1 اهداف علمی PAGEREF _Toc271880859 \h 41-2-2 اهداف کاربردی PAGEREF _Toc271880860 \h 4فصل دوم PAGEREF _Toc271880861 \h 6مرور مبانی نظری تحقیق و مرور مقالات مهم PAGEREF _Toc271880862 \h 62-1 بخش اول PAGEREF _Toc271880863 \h 72-1-1 آسم PAGEREF _Toc271880864 \h 72-1-2 شیوع PAGEREF _Toc271880865 \h 72-1-3 اتیولوژی PAGEREF _Toc271880866 \h 82-1-5 آسم ذاتی PAGEREF _Toc271880867 \h 92-1-6 عفونت ها PAGEREF _Toc271880868 \h 92-1-7 فاکتور های محیطی PAGEREF _Toc271880869 \h 102-1-8 سایر عوامل PAGEREF _Toc271880870 \h 112-1-9 پاتوژنز PAGEREF _Toc271880871 \h 112-1-10 پاتولوژی PAGEREF _Toc271880872 \h 122-1-11 التهاب PAGEREF _Toc271880873 \h 122-1-12 مدیاتورهای التهابی PAGEREF _Toc271880874 \h 152-1-13 اثرات التهاب PAGEREF _Toc271880875 \h 162-1-14 تغییر شکل مجاری هوایی PAGEREF _Toc271880876 \h 182-1-15 محرک های آسم PAGEREF _Toc271880877 \h 182-1-16 آلرژن ها PAGEREF _Toc271880878 \h 182-1-17عفونت های ویروسی PAGEREF _Toc271880879 \h 192-1-18 عوامل دارویی PAGEREF _Toc271880880 \h 192-1-19 ورزش PAGEREF _Toc271880881 \h 192-1-20 عوامل فیزیکی PAGEREF _Toc271880882 \h 202-1-21 غذا PAGEREF _Toc271880883 \h 202-1-22 آلودگی هوا PAGEREF _Toc271880884 \h 202-1-23 عوامل شغلی PAGEREF _Toc271880885 \h 202-1-24 عوامل هورمونی PAGEREF _Toc271880886 \h 212-1-25 ریفلاکس معدی مروی PAGEREF _Toc271880887 \h 212-1-26 استرس PAGEREF _Toc271880888 \h 212-1-27 پاتوفیزیولوژی PAGEREF _Toc271880889 \h 212-1-28 افزایش پاسخ دهی مجاری هوایی PAGEREF _Toc271880890 \h 222-2 ویژگی های بالینی و تشخیص PAGEREF _Toc271880891 \h 222- 3 تشخیص PAGEREF _Toc271880892 \h 232-3-1 تست های عملکرد ریوی PAGEREF _Toc271880893 \h 232-3-2 تشخیص افتراقی PAGEREF _Toc271880894 \h 242-4 درمان آسم PAGEREF _Toc271880895 \h 242-4-1 اثرات جانبی PAGEREF _Toc271880896 \h 272-4-2 تحمل PAGEREF _Toc271880897 \h 272-4-3 بی خطر بودن PAGEREF _Toc271880898 \h 272-4-4 آنتی کولینرژیک ها PAGEREF _Toc271880899 \h 282-4-5 تئوفلین PAGEREF _Toc271880900 \h 282-4-5-1 استفادة بالینی PAGEREF _Toc271880901 \h 282-4-5-2 اثرات جانبی PAGEREF _Toc271880902 \h 292-4-6 درمان های کنترلی. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی. PAGEREF _Toc271880903 \h 292-4-6-1 طریقه عمل PAGEREF _Toc271880904 \h 302-4-6-2 استفادة بالینی PAGEREF _Toc271880905 \h 312-4-7 کورتیکواستروئیدهای سیستمیک PAGEREF _Toc271880906 \h 322-4-8 آنتی لکوترین ها PAGEREF _Toc271880907 \h 322-4-9 کرومون ها PAGEREF _Toc271880908 \h 332-4-10 درمان با حذف کردن استروئید PAGEREF _Toc271880909 \h 332-4-11 آنتی- .IGE PAGEREF _Toc271880910 \h 332-4-12 ایمونوتراپی PAGEREF _Toc271880911 \h 342-4-13 درمان های آلترناتیو PAGEREF _Toc271880912 \h 342-4-14 درمان های آینده PAGEREF _Toc271880913 \h 342-4-15 کنترل آسم مزمن PAGEREF _Toc271880914 \h 352-4-16درمان گام به گام PAGEREF _Toc271880915 \h 362-4-17 آموزش PAGEREF _Toc271880916 \h 362-5 مرور مقالات مهم PAGEREF _Toc271880917 \h 372-5-1 در گروه اول :بررسی های انجام شده در رابطه با شیو های مقابله در بیماران آسمی : PAGEREF _Toc271880918 \h 372-5-2 مطالعات انجام شده در رابطه با تاثیر اعتقادات(سبک های مقابله) مذهبی: PAGEREF _Toc271880919 \h 38فصل سوم PAGEREF _Toc271880920 \h 40روش اجرای تحقیق PAGEREF _Toc271880921 \h 403-1 نوع مطالعه : PAGEREF _Toc271880922 \h 413-2 جامعه پژوهش : PAGEREF _Toc271880923 \h 413-3 چگونگي جمع آوري اطلاعات : PAGEREF _Toc271880924 \h 413-4 روش: PAGEREF _Toc271880925 \h 413-5 روش تجزيه و تحليل اطلاعات: PAGEREF _Toc271880926 \h 42فصل چهارم PAGEREF _Toc271880927 \h 44آمار توصیفی و تحلیلی PAGEREF _Toc271880928 \h 444- 1در مورد هدف اول مطالعه یعنی تعیین میانگین مدت ابتلا به آسم در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم PAGEREF _Toc271880929 \h 454-2 در مورد هدف دوم مطالعه یعنی تعیین فراوانی میزان تحصیلات در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم: PAGEREF _Toc271880930 \h 464-3 در مورد هدف سوم مطالعه یعنی تعیین فراوانی جنسی در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم: PAGEREF _Toc271880931 \h 474-4 در مورد هدف چهارم مطالعه یعنی تعیین فراوانی سنی در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم PAGEREF _Toc271880932 \h 484-5 در مورد هدف پنجم مطالعه یعنی تعیین میانگین میزان درآمد در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم: PAGEREF _Toc271880933 \h 504-6 در مورد هدف ششم یعنی این که میانگین نمره ی کسب شده در سبک های مقابله ی مذهبی و منفی چه میزان بود و چند درصد از بیماران در سبک مقابله ی مذهبی مثبت و منفی نمره ی بالاتر از میانگین داشتند؟ PAGEREF _Toc271880934 \h 514-7 فرضیات مطرح شده : PAGEREF _Toc271880935 \h 51فصل پنجم PAGEREF _Toc271880936 \h 71بحث PAGEREF _Toc271880937 \h 71معایب PAGEREF _Toc271880938 \h 76فصل ششم PAGEREF _Toc271880939 \h 77نتیجه گیری و پیشنهادات PAGEREF _Toc271880940 \h 77منابع و ماخذ: PAGEREF _Toc271880941 \h 79 فهرست جداول (جدول1) فصل دوم............................................................................................32 (جدول 2) فصل دوم...........................................................................................32 جدول3. فاکتورهای مؤثر بر کلیرانس تئوفیلین............................................................36 جدول شماره 4: میانگین مدت ابتلا به آسم در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم......................50 جدول شماره 5 : فراوانی میزان تحصیلات در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم.....................51 جدول شماره 6 : فراوانی جنسی در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم.................................52 جدول شماره 7 : فراوانی سنی در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم....................................54 جدول شماره 8 : فراوانی سطح درآمد در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم............................55 جدول شماره 9 : تفاوت بین گروهها از نظر طول مدت ابتلا به آسم و سبک مقابله مذهبی مثبت در بیماران مبتلا به آسم........................................................56 جدول شماره 10 : تفاوت بین گروهها از نظر طول مدت ابتلا به آسم و سبک مقابله مذهبی منفی در بیماران مبتلا به آسم........................................................56 جدول شماره 11 : تفاوت بین گروهها از نظر جنس و میانگین سبک مقابله مذهبی مثبت در بیماران مبتلا به آسم...............................................57 جدول شماره 12 : تفاوت بین گروهها از نظر جنس و سبک مقابله مذهبی منفی در بیماران مبتلا به آسم..........................................................57 جدول شماره 13 : تفاوت بین گروهها از نظر سن و سبک مقابله مذهبی مثبت در بیماران مبتلا به آسم.........................................................58 جدول شماره 14 : تفاوت بین گروهها از نظر سن و سبک مقابله مذهبی منفی در بیماران مبتلا به آسم.........................................................58 جدول شماره 15 : تفاوت بین گروهها از نظر میزان تحصیلات و سبک مقابله مذهبی مثبت در بیماران مبتلا به آسم........................................................59 جدول شماره 16 : تفاوت بین گروهها از نظر میزان تحصیلات و سبک مقابله مذهبی منفی در بیماران مبتلا به آسم........................................................60 جدول شماره 17 : تفاوت بین گروهها از نظر میزان متوسط درآمد ماهانه و سبک مقابله مذهبی مثبت در بیماران مبتلا به آسم......................................................60 جدول شماره 18 : تفاوت بین گروهها از نظر میزان متوسط درآمد ماهانه و سبک مقابله مذهبی منفی در بیماران مبتلا به آسم.....................................................60 جدول شماره 19 : درصد زیر گروه اختلات جسمانی براساس نمره ی کمتر از 7 نمره ی 7 تا 14ونمره 14 تا 21....................................................66 جدول شماره 20 : درصد زیر گروه اختلات اضطرابی و بی خوابی براساس نمره ی کمتر از 7 نمره ی 7 تا 14ونمره ی 14 تا 21......................................66 جدول شماره21 : درصد زیر گروه عملکرد اجتماعی براساس نمره ی کمتر از 7 نمره ی 7 تا 14ونمره ی 14 تا 21 ...............................................67 جدول شماره22 : درصد زیر گروه اختلات افسردگی براساس نمره ی کمتر از 7 نمره ی 7 تا 14ونمره ی 14 تا 21..............................................67 جدول شماره23 : میانگین اعداد اسپیرومتری بر اساس هر متغیر در اسپیرومتری...............68 جدول شماره24 :درصد هر کدام از نماهای اسپیرومتری(اتحدیدی-انسدادی- میکس و نرمال)....72 فهرست تصاویر و نمودار ها شکل 1 . رویکرد قدم به قدم درمان آسم.....................................................................41 نمودار شماره 1: میانگین مدت ابتلا به آسم در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم.....................50 نمودار شماره 2 : فراوانی میزان تحصیلات در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم....................52 نمودار شماره 3 : فراوانی فراوانی جنسی در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم......................53 نمودار شماره 4 : فراوانی سنی در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم...................................54 نمودار شماره 5 : فراوانی سطح درآمد در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم............................55 شماره 6-نمودار هیستوگرام میانگین نمرات سلامت عمومی کل در بیماران آسمی.......................61 نمودار هیستوگرام شماره7 : میانگین نمرات در زیر گروه اختلات جسمانی............................62 نمودار هیستوگرام شماره8 : میانگین نمرات در زیر گروه اختلات اضطرابی و بی خوابی............63 نمودار هیستوگرام شماره 9: میانگین نمرات در زیر گروه اختلال عملکرد اجتماعی..................64 نمودار هیستوگرام شماره10 : میانگین نمرات در زیر گروه اختلال افسردگی..........................65 نمودار هیستوگرام شماره 11: میانگین نمرات F............................................................68 نمودار هیستوگرام شماره12 : میانگین نمرات FEV1.....................................................69 نمودار هیستوگرام شماره 13: میانگین نمرات PEF.....................................................70 نمودار هیستوگرام شماره14 : میانگین نمرات FEV1_FVC.......................................71 نمودار دایره ای شماره 15: فراوانی هر کدام از نماهای اسپیرومتری.............................72 فصل دوم مرور مبانی نظری تحقیق و مرور مقالات مهم 2-1 بخش اول مرور مبانی نظری تحقیق 2-1-1 آسم آسم سندرمی است که توسط انسداد مجاری هوایی مشخص می شود،ومی تواند به طور چشمگیری متغیر باشد.اختلال آسماتیک نوع خاصی ازالتهاب مجاری هوایی است که موجب می شود این مجاری نسبت به مجاری غیر آسماتیک، به طیف وسیعی از محرک ها پاسخ دهند؛ این موضوع منجربه تنگ شدن بیش ازحد مجاری هوایی می شود و در نتیجه جریان هوا کاهش خواهد یافت و علائم ویزینگ و تنگی نفس بروزمی کند. تنگ شدن مجاری هوایی معمولاً قابل برگشت است ولی دربعضی ازبیماران مبتلا به آسم مزمن احتمال انسداد بدون بازگشت مجاری هوایی وجوددارد. شیوع جهانی رو به افزایش آسم، بارزیادی که به بیماران تحمیل می شود وهزینه های بالای مراقبت های سلامتی منجربه شده است که تحقیقات زیادی روی مکانیسم و درمان این بیماری صورت گیرد. 2-1-2 شیوع آسم یکی ازشایع ترین بیماری های مزمن در جهان است و اخیراً در حدود300میلیون نفر را درگیر نموده است. میزان شیوع آسم در کشورهای توسعه یافته طی30سال گذشته افزایش یافته است، اما به نظرمی رسد که این روند تثبیت گشته است و حدود12-10% بالغین و15% کودکان تحت تأثیر این بیماری قرار گرفته اند. درکشورهای درحال وتوسعه که شیوع آسم خیلی پایین تربوده است، میزان بروز روبه افزایش دیده شده است که به نظر می رسد با شهرنشینی مرتبط باشد.درزمان مشابهی میزان شیوع آتوپی و سایر بیماری های آلژیک دیگر افزایش یافته است، این موضوع بیانگر این است که دلایل این روند افزایشی به احتمال زیاد سیستمیک است و فقط مربوط به ریه ها نمی باشد. این مشاهدات اپیدمیولوژیک نشان می دهند که در جامعه بیشترافراد احتمالاً به علت داشتن استعداد ژنتیکی تحت تأثیر آسم قرارخواهند گرفت. بیشتر افراد مبتلا آسم در کشور های پیشرفته، آتوپیک هستند و نسبت به مایت گرد و غبار(درماتوفاگوئیدس پترونیسینوس) وسایر آلژن های محیطی، حساسیت دارند.آسم اغلب اوقات توسط اثرات سیگار روی ریه ها پیچیده تر می شود. بنابراین، اعتماد کردن به تاریخچه ای که بیماران بزرگسال ارائه می دهند، دشوارمی باشد. آسم می تواند در هر سنی وجود داشته باشد و پیک سنی آن در3سالگی است. درکودکی، میزان ابتلای مردان نسبت به زنان 2به1 است ولی این نسبت جنسی در بزرگسالان یکسان می شود. عقیده رایجی که می گویند آسم بعد از رشد در بچه ها از بین می رود تا حدی توجیه شده است. مطالعات طولانی مدت که بچه ها را تا وقتی که به40 سالگی برسند، پیگیری کرده است، بیانگر این مطلب می باشد که در بسیاری از افراد مبتلا،طی بلوغ علائم آسم از بین می رود ولی در بعضی از افراد طی بزرگسالی آسم باز خواهد گشت به خصوص در کودکانی که علائم مداوم و آسم شدید داشته اند. بزرگسالان مبتلا به آسم (به ویژه آنهایی که بیماری شان طی دوران بلوغ شروع شده است)، به ندرت ممکن است که به طوردائم بدون علامت شوند. شدت آسم دریک بیمار به طور چشمگیری تغییر نمی کند؛ در حالی که که بیماران مبتلا به فرم شدید از همان ابتدا بیماری شان شدید بوده است. مرگ و میرناشی از آسم غیر معمول می باشد و در دهه گذشته در بسیاری از کشورهای پیشرفته به طور پایداری کم شده است. افزایش مرگ و میر ناشی ازآسم دردهه ی 1960دربسیاری ازکشور ها دیده شد و با مصرف آگونیست های -B2 آدرنرژیک کوتاه اثرمرتبط بوده است(به عنوان درمان نجات بخش) امروزه شواهدی وجوددارد که بیان می کند استفاده گسترده ازکوتیکواستنشاقی (ICSs) دربیماران مبتلا به آسم پایدار، مسئول کاهش مرگ و میر در سال های اخیر می باشد. فاکتورهای خطر اصلی مرگ و میرناشی از آسم عبارتند از: بیماری با کنترل نامناسب که همراه با استفاده مکررازمتسع کننده های برونشی استنشاقی باشد، عدم استفاده ازدرمان با کورتیکواستروئید و مراجعه قبلی به بیمارستان به خاطر آسم "شبه کشنده". موافقت با یک تعریف واحد ازآسم دشواراست، ولی توافقات خوبی روی توصیف بالینی این سندرم وپاتولوژی بیماری وجوددارد.تاوقتی که مکانیسم های اتیولوژی بیماری بهترشناخته نشوند، ارائه یک تعریف دقیق دشوارخواهد بود. 2-1-3 اتیولوژی آسم یک بیماری هتروژن است که فاکتورهای ژنتیکی و محیطی روی آن اثرمتقابل دارند. فاکتورهای متعددی برای این بیماری توضیح داده شده اند. 2-1-4 آتوپی آتوپی یک فاکتورخطرعمده برای آسم است و افرادی که آتوپی ندارند(م.استعدادژنتیکی برای بروزحساسیت) ریسک ابتلای کمی برای آسم دارند. بیماران مبتلا به آسم عموماً ازسایربیماری های آتوپیک به ویژه رینیت آلرژیک (که ممکن است دربیش از80% بیماری آسماتیک دیده شود)ودرماتیک آتوپیک(اگزما)، رنج می برند. آتوپی ممکن است در50-40% جمعیت کشورهای پیشرفته دیده شود و تنها نسبت کمی از افرادممکن است آسماتیک شوند. این مشاهده بیانگر این موضوع است که عوامل محیطی یاژنتیکی دیگری نیزممکن است در استعداد ابتلا به آسم در افرادآتوپیک موثرباشند.آلرژن های که منجربه بروز حساسیت می شود غالباً پروتئین هایی هستند که خاصیت پروتئازی دارند و شایع ترین آلرژن ها برخاسته از مایت، گرد و غبار، موی سگ و گربه،سوسک حمام،گرده های چمن ودرخت و جانورهای جونده(در کارهای آزمایشگاهی) می باشد. آتوپی به علت تولید نوع خاصی ازآنتی بادی IGE براساس ژنتیک می باشد و بسیاری از بیماران مبتلا، تاریخچه خانوادگی از بیماری های آلرژیک را ذکر می کنند. 2-1-5 آسم ذاتی اقلیتی ازبیماران مبتلا به آسم(تقریباً10%) دارای تست پوستی منفی نسبت به آلرژن های استنشاقی رایج هستند وغلضت IGE درسرم شان نیز نرمال است. این بیماری(مبتلا به آسم غیرآتوپیک یا ذاتی)، معمولاً بیماری را درسن بالاتری بروز می دهند(آسم باشروع در بزرگسالی)، معمولاً پولیپ های نازال دارند و ممکن است به آُسپرین حساس باشند. این بیماران عموماً به آسم شدید تر وپایدارتری مبتلا می باشند. دانسته ها درمورد مکانیسم این بیماری اندک است ولی به نظرمی رسد ایمونوپاتولوژی حاصل ازبیوپسی برونشیال و خلط با یافته های حاصل ازآسم آتوپیک یکسان است. شواهد جدید مبنی بر تولید موضعی IGE درمجاری هوایی، بیانگراحتمال مکانیسم های مرتبط باIGE رایج می باشد. 2-1-6 عفونت ها اگرچه عفونت های ویروسی به عنوان محرک هایی درتشدید آسم مطرح هستند ولی در مورد ایفای نقش این عفونت ها در اتیولوژی بیماری اطمینانی وجودندارد. ارتباطاتی بین عفونت ویروس سنسیشیال تنفسی در نوازادی و ابتلا به آسم وجود دارد ولی توضیح دادن پاتوژنر خاص این موضوع دشواراست چرا که این عفونت درکودکان خیلی رایج می باشد. اخیراً، مشخص شده که باکتری های آتیپیک نظیر مایکوپلاسما و کلامیدیا درمکانیسم آسم شدید دخیل هستند، ولی شواهدی قانع کننده مبنی بر وجود یک ارتباط واقعی وجود ندارد. ملاحظات ژنتیکی. ارتباط خانوادگی آسم و درجه هماهنگی بالای ابتلا در دوقلو های همسان، بیانگر استعداد ژنتیکی برای آسم می باشد؛ در هرحال این که آیا ژن های استعداد ژنتیکی به آسم مشابه ژن های استعداد آتوپی می باشد یا خیر، هنوز روشن نشده است. به نظر می رسد که ژن های متفاوت ویژه ای در بروزآسم نقش دارندوشواهد فراینده ای مبنی برنقش ژنتیک درشدت بیماری وجود دارد. غربالگری های ژنتیکی بر اساس آنالیز های کلاسیک پیوستگی و پلی مورفیسم نوکلئوتید های منفرد درژن های متفاوت، بیانگر این نکته است که آسم پلی ژنتیک می باشد و اینکه هر ژن شناخته شده دارای تأثیرکمی می باشد و اغلب درجمعیت های گوناگون تکرار نشده است. این مشاهدات بیان می کند که اثرات متقابل ژن های مختلف مهم است واین ژن ها ممکن است درجمعیت های مختلف، متفاوت باشد. استواترین یافته ها بیانگر ارتباط پلی مورفیسم های ژن های روی کروموزوم5q (شامل سلول T کمک کننده2 ، IL-5، 4-IL، 9-IL و 13 -IL که با آتوپی درارتباطند)، می باشد. شواهد زیادی مبنی بر اثرات متقابل پیچیده بین پلی مورفیسم های ژنتیکی و فاکتورهای محیطی وجود دارد که درک آن نیازمند مطالعات جمعیتی بزرگی است عملکرد ژن های جدیدی که با آسم مرتبط دانسته شده اند(شامل33-ADAM ،DPP-10 وgpra ) و با کلون کردن موقعیتی نیز مشخص شده اند، تاکنون درپاتوژنز بیماری مبهم مانده است.پلی مورفیسم های ژنتیکی نیز ممکن است درتعیین پاسخ آسم به در مان مهم باشند، برای مثل واریانت16-Arg-GIy دررسپتوB 2 با کاهش پاسخ بهB 2- آگونیست ها مرتبط است و تکرارهای توالی شناساییSP 1 درناحیه پروموتور5- لیپواکسیژناز ممکن است پاسخ به آنتی لکوترین ها را تحت تأثیر قراردهند. 2-1-7 فاکتور های محیطی به نظر می رسد که فاکتورهای محیطی موجود در اوایل زندگی تعیین می کند که کدام یک از افراد آتوپیک، آسماتیک خواهند شد. شیوع رو به افزایش آسم(به ویژه در کشورهای در حال توسعه) طی چند دهه گذشته، اهمیت مکانیسم های محیطی و تداخل اثرشان با استعداد ژنتیکی را نشان می دهد. -فرضیه بهداشت. مشاهده این موضوع که حساسیت آلرژیک و آسم در کودکان با خواهروبرادرهای بزرگ تر کمترشایع بوده است،در ابتدا پیشنهاد کننده این بود که میزان پایین تر عفونت ممکن است یک فاکتور خطربرای ابتلا به آسم باشد. فرضیه بهداشت بیانگر این است که عدم عفونت در اوایل کودکی ناشی ازتمایل به پاسخ باTH 2 درهنگام تولد بوده است، در حالی که مواجهه با عفونت ها و اندوتوکسین منجربه پاسخ حفاظتی با غلبه TH1 می شود. بچه هایی که در مزارعی بزرگ شده اند که با مقادیر زیادی از اندوتوکسین ها مواجهه داشته اند کمتر از بچه های رشد کرده در مزارعی که تهیه لبنیات دارند، حساسیت های آلرژیک نشان می دهند. عفونت انگلی روده ای نیز می تواند با کاهش خطرآسم مرتبط باشد. در حالی که حمایت های اپیدمیولوژیک قابل توجهی برای فرضیه بهداشت وجود دارد، این فرضیه نمی تواند دلایل قابل قبولی برای افزایش همزمان بیماری های مرتبط با TH1 ، نظیر دیابت ملیتوس ارائه دهد. رژیم غذایی . نقش فاکتور های رژیم غذایی بحث برانگیزاست. مطالعات مشاهده ای نشان داده اند که که رژیم های با آنتی اکسیدان پایین (نظیرویتامین A وویتامینC، منیزیم، سلنیم و چربی غیر اشباع چند گانه امگا – 3 یا روغن ماهی) یا رژیم های باسدیم و چربی غیراشباع چند گانه امگا – 6(بالا) با خطرافزایش یافته ای برای آسم همراه می باشد. در هر حال، مطالعات مداخله ای از نقش قابل ملاحظه فاکتور های رژیمی حمایت نکرده اند. چاقی نیزیک فاکتورخطرمستقل درایجاد آسم است(به ویژه درخانم ها)، ولی مکانیسم آن هنوز ناشناخته است. آلودگی هوا . هیچ شکی در این موضوع وجود ندارد که آلوده کننده های هوا مثل دی اکسیدسولفور، ازن و اجزای سوخت دیزلی می توانند محرک علائم آسم باشد، ولی نقش آلوده کننده های متفاوت هوا در اتیولوژی بیماری هنوز قطعی نیست. بیشترشواهد برضد اهمیت زیاد نقش آلوده کننده های هوایی می باشند زیرا آسم در شهرهای با سطح آلودگی ترافیکی بالا نسبت به مناطق حومه ی شهر که سطح آلودگی کمتری دارند، شایع ترنیست . شیوع آسم در آلمان شرقی با وجود میزان آلودگی خیلی بیشتر نسبت به آلمان غربی خیلی کمتر بوده است، ولی اززمان اتحاد مجدد این نواحی، این تفاوت ها کمترشده است، آلودگی هوای داخل منزل ممکن است با وجود مواجهه با اکسید های نیتروژن حاصل ازاجاق آشپزی و تماس با دودسیگار به طورغیرفعال،مهم ترباشد. شواهدی وجود دارندکه سیگارکشیدن مادرمی تواند یک عامل خطربرای آسم باشد ولی جداکردن این موضوع از خطرافزایش یافته عفونت های تنفسی دشوارمی باشد. آلرژن ها. آلرژن های استنشاقی محرک های شایعی برای علائم آسم هستند و درحساس سازی آلرژیک نیز دخیل می باشد. مواجهه با مایت های گرد و غباردردوران کودکی یک فاکتورخطربرای حساس شدن آلرژیک و آسم محسوب می شود ولی اجتناب شدید ازآلرژن ها هم به عنوان عاملی برای کاهش بروزآسم شناخته نشده است. افزایش میزان مایت گرد و غباردرخانه های باگرمایش مرکزی، تهویه نامناسب وفرش های تثبیت شده، ازعلل افزایش شیوع آسم درکشورهای پیشرفته می باشد. حیوانات اهلی خانگی به ویژه گربه ها باحساسیت آلرژیک ارتباط دارند اما مواجهه زود هنگام با گربه ها در خانه می تواند به علت القای تولرانس، نقش محافظتی داشته باشد. مواجهه شغلی. آسم شغلی نسبتاً شایع است و ممکن است تا10% بالغین جوان راتحت تأثیرقراردهد. بیش از200 عامل حساس سازی شناخته شده است. مواد شیمیایی مثل تولوئن دی ایزوسیانات و انیدرید تری ملیتیک می توانند منجربه حساس سازی مستقل از آتوپی شوند. ممکن است افراد باآلرژن هایی(نظیر آلرژن های مربوط به حیوانات کوچک درکارکنان آزمایشگاه و آمیلاز قارچی درآردگندم در نانوایان) درمحیط کارمواجهه داشته باشند. 2-1-8 سایر عوامل عوامل متعدد دیگری در اتیولوژی آسم نقش دارند، این فاکتور ها عبارتند از: سن پایین مادر،طول مدت تغذیه باشیرمادر، تولد زودرس و وزن کم هنگام تولد و عدم فعالیت، ولی به نظر نمی رسد که این عوامل در افزایش شیوع جهانی آسم نقشی داشته باشند. هم چنین ارتباطی بین آسم و مصرف استامینوفن(پاراکتامول) وجود دارد که هنوزقابل توجیه نیست. 2-1-9 پاتوژنز آسم با نوع خاصی از التهاب مزمن مجاری هوایی تحتانی همراه می باشد. یکی ازاهداف اصلی درمان کاهش میزان این التهاب است. 2-1-10 پاتولوژی پاتولوژی آسم توسط انجام اتوپسی ریه دربیمارانی که در اثر آسم فوت شده اند و یا بیوپسی های برونشیال دربیمارانی که معمولاً آسم خفیف دارند، شناخته شده است. موکوس راه هوایی توسط ائوزینوفیل های فعال و لنفوسیت ها انفیلتره می شود و ماست سل های موکوسی نیزفعال می شود. شدت التهاب به میزان کمی به شدت بیماری بستگی دارد و ممکن است در بیماران آتوپیک بدون علائم آسم هم دیده شوند. التهاب توسط درمان با ics ها کاهش می یابد. یک یافته شاخص ضخیم شدن غشای پایه به واسطه رسوب کلاژن ساب اپی تلیال است. این ویژگی هم چنین در بیماران مبتلا به برونشیت ائوزینوفیلیک که با سرفه مراجعه می کنند و مبتلا به آسم نیستند، مشاهده می شود.ضخیم شدن غشای پایه می تواند نشانگر التهاب ائوزینوفیلی مجاری هوایی باشد، چرا که ائوزینوفیل ها فاکتورهای فیبروژنیک آزاد می کنند. اپی تلیوم لومن اغلب ریزش می کند و یاشکننده می شودو میزان اتصال آن به دیواره مجاری هوایی کاهش می یابد، سلول های اپی تلیوم لومن هم زیاد خواهد شد. دیواره مجاری هوایی ممکن است ضخیم و ادماتو شود(به ویژه در آسم کشنده). یافته شایع دیگردر آسم کشنده، انسداد لومن مجاری هوایی توسط یک لخته موکوسی(که ازگلیکوپروتئین های پلاسمایی نشت یافته از عروق برونشیال، تشکیل شده است) می باشد(شکل1-248). در آسم کشنده اتساع عروقی و افزایش تعدادرگ های خونی(آنژیوژنز) نیز وجود دارد.مشاهده ی مستقیم توسط برونکوسکوپی می تواند حاکی از تنگی، قرمزی و ادماتوشدن مجاری هوایی باشد. پاتولوژی آسم به طور قابل توجهی درفرم های متفاوت آسم، متحدالشکل می باشد(شامل آسم کودکان). این تغییرات پاتولوژیک درتمامی مجاری هوایی دیده می شوند ولی به پارانشیم ریه گسترش نمی یابند؛ التهاب مجاری هوایی کوچک به ویژه در بیماران مبتلا به آسم شدید دیده می شود. درگیری مجاری هوایی ممکن است تکه تکه باشد(Patchy) و این موضوع با یافته های برونکوگرافیک تنگ شدن ناهمگون مجاری هوایی سازگار می باشد. 2-1-11 التهاب در موکوس تنفسی ازنای تا برونشیول های انتهایی التهاب وجودداردولی غلبه باالتهاب دربرونش ها می باشد.(مجاری هوایی غضروفی). تحقیق قابل استنادی، اجزای اصلی سلولی التهاب رامشخص کرده است ولی هنوز درباره چگونگی تداخل اثر سلول های التهابی و نحوه تبدیل التهاب به علائم آسم اطمینانی وجود ندارد(شکل2-248). شواهد خوبی مبنی بر وجود ارتباط بین الگوی خاص التهاب مجاری هوایی در آسم وپاسخ دهی بیش از حد مجاری هوایی(AHR) در دست می باشد.(غیر طبیعی بودن فیزیولوژیک آسم که با انسداد متغیر مجاری هوایی همبستگی دارد.) الگوی التهاب در آسم ویژگی بارز بیماری های آلرژیک می باشد وسلول های التهابی مشابه سلول های موجود در موکوس بینی در هنگام رینیت در آن دیده می شود. در هر حال، یک الگوی غیرتشخیصی التهاب در آسم بینابینی یافت شده است، اگرچه ممکن است این التهاب بیش ازاین که به طور سیستمیکIGE تولید کند، موضعی باشد. اگرچه بیشترین توجه به تغییرات التهابی حاد در آسم معطوف شده است، این شرایط مزمن می باشد و التهاب طی سال ها در بیماران تداوم داشته است. مکانیسم های درگیردر تداوم التهاب حاد به این التهاب مزمن افزود می شود و در شدت گرفتن گرفتن آسم مسئول می باشد. بسیاری ازسلول های التهابی بدون این که هیچ سلول کلیدی غالبی وجودداشته باشد، در آسم درگیرمی باشد. ماست سل ها. ماست سل هادر آغازپاسخ های منقبض کننده های برونشی به آلرژن ها و بسیاری از محرک های دیگر نظیر ورزش و هایپرنتیلاسیون(ازطریق تغییرات اسمولالیتی یا دمایی)، مهم می باشد. در بیوپسی از بیماران مبتلا به آسم، ماست سل ها به لایه عضلانی صاف مجاری هوایی محدود می شوند؛ ماست سل ها در افراد معمولی و یا بیماران مبتلا به سرفه ائوزینوفیلی مشاهده نمی شوند. ماست سل ها توسط آلرژن ها( به واسطه مکانیسم وابسته بهIGE و اتصال نوع خاصی از IGE به ماست سل ها که آنها را به فعال شدن حساس تر می کند.) فعال می شوند.اهمیت IGEدرپاتوفیزیولوژی آسم توسط مطالعات بالینی که به وسیله آنتی بادی هایAnti-IGE انسانی انجام گرفته اند مشخص شده است(این آنتی بادی ها مانع اثرات وابسته بهIGE می شوند، علائم آسم راکم می کنند و ازتشدید آن جلوگیری می کنند). در هرحال در موردنقش ماست سل ها دربیشتر وقایع مزمن التهابی آلرژیک اطمینان زیادی وجود ندارد. ماست سل ها مدیاتورهای منقبض کننده برونشی متعددی نظیر هیستامین و لوکوترین های سیستئین و نیز سیتوکاین های فراوان، کموکاین ها، فاکتور های رشد و نوروتروفین ها را آزادمی کنند. ماکروفاژها و سلول های دندریتیک. ماکروفاژها(که از مونوسیت های خون مشتق می شوند) ممکن است در مجاری هوایی در آسم جابجا شوند و توسط آلرژن ها به واسطه رسپتورهایIGE با تمایل پایین (FC RII) فعال شوند. ماکروفاژها ظرفیت آغاز یک نوع پاسخ التهابی باآزادکردن الگوی مشخص از سایتوکاین ها رادارند، ولی این سلول ها همچنین مدیاتورهای ضدالتهابی مثل10-IL راآزادمی کنندونقش آنها درآسم نامطمئن است. سلول های دندریتیک سلول های تخصص یافته شبیه ماکروفاژهستند که دراپی تلیوم مجاری هوایی قراردارند و سلول های اصلی عرضه کننده آنتی ژن می باشند. سلول های دندریتیک آلرژن ها را برداشت کرده، آنها رابه پپتید ها فرآوری می کنندوبعد به گره های لنفی مهاجرت می کنند. در اینجا پپتید های آلرژیک رابه لنفوسیت هایT غیر متعهد عرضه می کنند تا تولید سلول هایT مخصوص آلرژن برنامه ریزی شود. سلول های دندریتیک نابالغ در لوله تنفسی تمایز سلولTH راسبب می شود و برای ارتقا پاسخ نرمال و مسلط سلول TH نیاز به سایتوکاین هایی نظیر12-IL و tnf-a دارند. انوزینوفیل ها. اینفلیتراسیون ائوزینوفیل یک ویژگی بارز مجاری هوایی آسماتیک است. استنشاق آلرژن ها منجربه افزایش چشمگیر ائوزینوفیل های فعال شده در زمان واکنش تأخیری درمجاری هوایی می شود. ائوزینوفیل ها ازطریق آزادکردن پروتئین های بازی و رادیکال های آزاد مشتق ازاکسیژن با پاسخ دهی بیش ازحد مجاری هوای مرتبط، می باشند. اجتماع ائوزینوفیل ها به علت اثرات متقابلی که بین مولکول های چسبندگی وجوددارد، مهاجرت به ساب موکوزا تحت هدایت کموکاین ها و فعالیت متعاقب و بقای طولانی آنها، منجربه چسبندگی ائوزینوفیل ها به سلول های اندوتلیال عروقی درچرخه گردش خون مجاری هوایی می شود. آنتی بادی های بلوک کننده5-IL باعث کاهش زیاد و طولانی ائوزینوفیل ها درجریان خون و خلط می شوندو بنابراین نقش محوری ائوزینوفیل ها درآسم را زیرسؤال می برند. علاوه براین، التهاب ائوزینوفیلی در بیماران مبتلا به سرفه مزمن که هیچ ویژگی بالینی خاص مبنی به آسم یا AHR ندارند، نیز دیده می شوند. شواهد روبه افزایش بیانگر این موضوع می باشد که نقش ائوزینوفیل ها ممکن است در آزاد کردن فاکتور های رشد دخیل دربازسازی مجاری هوایی مهم ترازAHR باشد. نوتروفیل ها. افزایش تعداد نوتروفیل های فعال شده در خلط و مجاری هوایی بعضی بیماران در جریان آسم شدید و فاز های وخامت بیماری دیده شده است، اگرچه حتی نسبتی از بیماران مبتلا به آسم ملایم یا خفیف نیزدارای غلبه نوتروفیلی می باشند. نقش نوتروفیل ها در آسم(انواعی که به اثرات ضد التهابی کورتیکواستروئید ها مقاوم می باشند)تاکنون ناشناخته است. لنفوسیت های T. لنفوسیت های T نقش بسیار مهمی درهماهنگ کردن پاسخ التهابی در آسم دارند و این اثر رابه واسطه آزاد کردن الگو های خاصی ازسایتوکاین ها که منجر به اجتماع و بقای ائوزینوفیل ها و حفظ جمعیت ماست سل ها درمجاری هوایی می شود، اعمال می کند. سیستم ایمنی دست نخورده و سیستم ایمنی افرادآسماتیک به سمت بیان فنوتیپ2TH پیش می روند در حالی که در مجاری هوایی نرمال سلول های 1TH غالب می باشند. سلول های 2TH ، با آزاد کردن 5-IL در بروزالتهاب ائوزینوفیلی، و باآزاد کردن4-IL و13-IL در تولید زیاد IGE نقش دارند. اخیراً، بیوپسی های برونشیال فزونی لنفوسیت هایCD4+T کشنده طبیعی، راکه میزان بالایی ازIL-4 بیان می کنند را اثبات کرده است. سلول های T تنظیمی نقش مهمی در تعیین بیان سایرسلول هایT دارندوشواهدی وجوددارند که زیرمجموعه خاصی ازسلولهایT تنظیمی(CD4+CD25+) درآسم کاهش می یابند که این موضوع باافزایش تعداد سلول های TH2درارتباط است. سلول های ساختمانی. سلول های ساختمانی مجاری هوایی(شامل سلول های اپی تلیال، فیبروبلاست و سلول های عضلانی صاف مجاری هوایی)، نیز منبع مهمی برای مدیاتورهای التهابی(مثل سایتوکاین ها و مدیاتورهای لیپیدی) در آسم محسوب می شوند، در واقع، به علت این که سلول های التهابی است، منبع اصلی مدیاتورهای مشتق از التهاب مزمن در مجاری هوایی آسماتیک می باشند. به علاوه، سلول های اپی تلیال ممکن است نقشی کلیدی در تبدیل سیگنال های استنشاقی محیطی به یک پاسخ التهابی مجاری هوایی داشته باشند و احتمالاً سلول اصلی هدف برایICSs محسوب می شوند. 2-1-12 مدیاتورهای التهابی مدیاتورهای مختلف بسیاری در آسم شناسایی شده اند و ممکن است اثرات مختلفی برروی مجاری هوایی داشته باشند که می تواند تعیین کننده ویژگی های پاتولوژیک آسم باشد. مدیاتورهایی نظیر هیستامین، پروستاگلاندین ها و لوکوترین های سیستئینی عضلات صاف مجاری هوایی رامنقبض می کنند، تراوش میکروواسکولار را افزایش می دهند، ترشح موکوس مجاری هوایی رازیاد می کنند، و سایر سلول های التهابی راهم جذب می نمایند. به علت این که هرمدیاتوراثرات بسیاری دارد، نقش هرمدیاتورمنفرددرپاتوفیزیولوژِی آسم هنوز مشخص نیست. اگرچه تعداد مدیاتورها این موضوع رامنتفی جلوه می دهد که جلوگیری ازساخت یافعالیت یک مدیاتورتنها اثرعمده ای در بالین آسم خواهد داشت، ولی تحقیقات جدید به وسیله آنتی لکوترین ها بیانگراین موضوع است که لکوترین های سیستئینل اثر بالینی مهمی دارند. سایتوکاین ها. سایتوکاین های متعدد التهاب مزمن آسم راتنظیم می کنند. سایتوکاین های2TH (IL-13,IL-5,IL-4) التهاب آلرژیک رامیانجیگری می کنند، در حالی که سایتوکاین های پیش التهابی نظیرفاکتورنکروزتوموریa (tnf-a) وil-1B پاسخ التهابی راتقویت می کنند و در بیماری شدید ترنقش دارند. لنفوپویئتین استرومای تیموس یک سایتوکاین رده بالاست که ازسلول های اپی تلیال آسماتیک آزاد می شود و آزاد شدن کموکاین هایی راکه به طورانتخابی موجب جلب سلول های2TH می شوند هماهنگ می کند. بعضی از سایتوکاین ها مثلIL-10 وIL-12 ضد التهاب هستند و ممکن است در آسم کم باشند. کموکاین ها. کموکاین ها درجلب سلول های التهابی از گردش خون برونشیال به مجاری هوایی دخیل می باشند. ائوتاکسین (CCL) یک جاذب انتخابی ائوزینوفیل ها از طریق CCR میباشد و توسط سلول های اپی تلیال آسماتیک بیان می شود، درحالی که(TARC)CC17 و CCL22(MDC)که ازسلول های اپی تلیال آزاد می شوند، به واسطه CCR، سلول های TH2راجلب می کنند. استرس اکسیداتیو. در آسم به علت وجود سلول های التهابی فعال شده،(نظیرماکروفاژها و ائوزینوفیل ها)، افزایش استرس اکسیداتیو وجود دارد، که منجربه تولید گونه های اکسیژن واکنش دهنده می شود. شواهد مبنی برافزایش استرس اکسیداتیو در آسم از طریق افزایش غلظت8- ایزوپروستان ( محصول آرشیدونیک اکسید شده) در تنفس بازدمی، اتان افزایش یافته و تغلیظ شده(محصول پراکسیداسیون لیپید) در هوای بازدمی بیماران آسمی به دست آمده است. نیتریک اکساید. نیتریک اکساید(NO) توسط سلول های متعددی در مجاری هوایی و به وسیلهNO سنتاز تولید می شود (به ویژه توسط سلول های اپی تلیال مجاری هوایی و ماکروفاژها). سطحNO در هوای بازدمی بیماران مبتلا به آسم نسبت به حد نرمال بالاتر است و به التهاب ائوزینوفیلی مربوط می باشد. افزایشNO ممکن است به اتساع برونشیال مشاهده شده درآسم مربوط باشد. NO بازدمی به مقدار زیادی در تشخیص و پایش التهاب آسماتیک کاربرد دارد، اگرچه هنوز به طور رایج دراعمال بالینی استفاده نمی شود. فاکتور های ترجمه. فاکتورهای پیش التهابی ترجمه، نظیر فاکتورkB هسته ای (NFkB) و پروتئین فعال کننده1(AP-1 ) ، در مجاری هوایی آسماتیک فعال می شوند و موجب هماهنگی بیان ژن های چند گانه التهابی، می گردند. فاکتورهای التهایی اختصاصی تر که در گیر می باشند عبارتنداز: فاکتور هسته ای سلول های T فعال شده وgata-3 که بیان سایتوکاین های TH رادرسلول های T تنظیم می کنند. 2-1-13 اثرات التهاب پاسخ التهابی مزمن اثرات متعددی روی سلول های هدف مجاری هوایی دارد و منجربه تغییرات پاتوفیزیولوژیک ویژه ای می شوند که به آسم مرتبط هستند. آسم ممکن است به عنوان یک بیماری با التهاب مداوم و پیشرفت همزمان ترمیم نامیده شود.پیشرفت های مهمی در فهم مانسبت به این تغییرات رخ داده است، اما علیرغم این دیدگاه های جدید، رابطه بین فرآیند های التهاب مزمن و علائم آسم اغلب اوقات واضح نیست. اپی تلیوم مجاری هوایی. ریزش اپی تلیوم مجاری هوایی ممکن است در ارتباط باAHR مهم باشد و شایدبتواند توضیح دهد که چگونه مکانیسم های متعدد نظیر مواجهه با ازن، عفونت های ویروسی، حساس کننده های شیمیایی و مواجهه باآلرژن می تواند منجربه ایجادآن شود،(با توجه به این که تمامی این محرک ها می توانند منجربه شکستن اپی تلیال شوند). آسیب های اپی تلیال ممکن است درAHR به طرق متعددی نقش داشته باشند. این روش ها عبارتند از: ازدست رفتن آنزیم هایی(مثل اندوپپتیدهای طبیعی) که به طور نرمال مدیاتورهای التهابی راتجزیه می کنند؛ ازدست رفتن فاکتورهای شل کننده(که فاکتورهای شل کننده مشتق از اپی تلیال نامیده می شوند)، و مواجهه اعصاب حسی که ممکن است به اثرات رفلکسی عصبی روی مجاری هوایی منجر شوند. فیبروز. در تمامی بیماران مبتلا به آسم، ظاهراً غشای پایه بر اثرفیبروز ساب اپی تلیال توسط تجمع انواعIII وv کلاژن زیر غشای پایه واقعی، ضخیم تر شده است؛ ضخیم شدن غشای پایه با انفیلتراسیون ائوزینوفیل همراه است(احتمالاً ازطریق آزاد کردن واسطه های پره فیبروتیک نظیر، فاکتور تغییردهنده رشدB). دستکاری های مکانیکی می توانندفنوتیپ سلول های اپی تلیالی مجاری هوایی رابه شکل پره فیبروتیک تبدیل کنند.در بیماران باشرایط وخیم تر، حتی دردیواره مجرای هوایی نیزفیبروزوجوددارد که می تواندمنجربه تنگ شدن غیرقابل برگشت مجاری هوایی شود. ماهیچه صاف مجرای هوایی. درموردنقش اختلالات موجود درماهیچه صاف مجرای هوایی آسماتیک، اختلاف نظر وجوددارد. درمحیط آزمایشگاه ماهیچه صاف بیماران آسماتیک معمولاً هیچ افزایشی درواکنش پذیری نسبت به منقبض کننده ها نشان نمی دهد. همچنین واکنش دهی کاهش یافته ای نسبت به آگونیست هایB در مطالعات بعداز مرگ یابرونش های برداشته شده توسط جراحی ازمبتلایان به آسم، گزارش شده است، اگرچه شماررسپتورهایB کاهش نیافته است؛ این اختلالات ماهیچه صاف مجرای هوایی می تواند ثانویه به یک فرآیند التهابی مزمن باشد. مدیاتورهای التهابی می توانند کانال های یونی(که پتانسیل استراحت غشای سلول های عضلانی مجاری هوایی را تنظیم می کنند.)را تنظیم کنند.بدین معنی که قابلیت تحریک پذیری این سلول ها را تغییر می دهند.در مجاری هوایی آسماتیک هم چنین هایپرتروفی و هایپرپلازی مشخص درسلول های ماهیچه صاف مجرای هوایی باعوامل رشد متعددی نظیرفاکتوررشد مشتق ازپلاکت یااندوتلین که ازسلول های التهابی یااپی تلیالی آزاد شده می باشد. پاسخ های عروقی. در آسم جریان خون موکوس مجرای هوایی افزایش می یابد. جریان خون برونشیال می تواند نقش مهمی درتنظیم قطرمجاری هوایی داشته باشد(چراکه افزایش حجم عروقی می تواند موجب تنگ شدن مجرای هوایی شود). جریان خون افزایشی یافته مجرای هوایی می تواند در برداشت مدیاتورهای التهابی ازمجاری هوایی وایجاد آسم القا شده توسط ورزش، مهم باشد. تعداد عروق خونی درمجاری هوایی مبتلا به آسم به وسیله آنژیوژنزدرپاسخ به فاکتورهای رشد به ویژه فاکتور رشد اندوتلیال عروقی، افزایش می یابد. نشت میکروواسکولاردرونول های پس مویرگی درپاسخ به فاکتورهای التهابی درآسم مشاهده شده است، این پدیده منجربه ادم مجاری هوایی و اگزودای پلاسما به لومن مجاری هوایی می شود. ترشح بیش ازحد موکوس. افزایش ترشح موکوس درایجاد پلاک های موکوسی چسبنده ای که مجاری هوایی آسماتیک را(به ویژه درآسم کشنده) مسدود می کند، نقش دارد. شواهدمبنی برهایپرپلازی غدد ساب موکوزال(محدود به مجاری های بزرگ) و افزایش تعداد سلول های گابلت اپی تلیال وجود دارد. IL-4 و IL-13 درمدل های تجربی آسم افزایش ترشح موکوس راالقا می کنند. اثرات عصبی. نقص های متعددی درکنترل عصبی اتونوم می توانند درایجادAHR درآسم نقش داشته باشند، اما به نظر می رسد این مواردثانویه به بیماری هستند و احتمالاً نقص اولیه نمی باشند. مسیر های کولینرژیک، به واسطه آزاد کردن استیل کولین بررسپتورهای موسکارینی اثر می کنند و منجربه تنگی برونش ها می شوند، این فرآیند می تواند به طور رفلکسی درآسم ایجاد شود. مدیاتورهای التهابی می توانند اعصاب حسی رافعال کنند و منجربه تنگی برونشی کولینرژیک رفلکسی و یا آزاد شدن نورویپتیدهای التهابی شوند. فرآورده های التهابی هم چنین می توانند پایانه های اعصاب حسی رادراپی تلیوم مجاری هوایی حساس کنند، به طوری که این اعصاب بیش حساس می شود. نوروتروفین ها که ممکن است از سلول های گوناگونی در بافت های محیطی آزاد شوند، می توانند موجب پرولیفراسیون و حساس شدن اعصاب حسی مجاری هوایی شوند. هم چنین اعصاب مجاری هوایی می توانند نوروترانسیمترهایی نظیر مادهP (که اثرات التهابی دارد) راآزاد کنند. 2-1-14 تغییر شکل مجاری هوایی تغییرات متعدد شاخصی درساختارمجاری هوایی درآسم یافت می شوند و می توانند منجربه تنگی غیر قابل بازگشت مجاری هوایی شوند. مطالعات جمعیتی کاهش عملکرد ریوی بیشتری رادربیماران مبتلا به آسم درطول زمان نسبت به افراد نرمال نشان داده است؛ در هرحال، اکثربیماران مبتلا به آسم، اگربه طورمناسبی درمان شوند، عملکردریوی شان درطول زندگی نرمال یانزدیک به نرمال باقی می ماند. این مشاهدات بیان می کند که کاهش سریع درعملکرد ریوی درنسبت کوچک تری ازبیمارانی هستند که بیماری بسیار شدیدتری دارند. درمورد اثرمصرف زود هنگامICSها برکاهش افت عملکرد ریوی، بحث وجوددارد. تغییرات ساختمانی شاخص شامل افزایش ماهیچه های صاف مجاری هوایی، فیبروز، آنژیوژنز و هایپرپلازی مخاط است. 2-1-15 محرک های آسم محرک های متعدد موجب تنگ شدن مجاری هوایی، میزینگ و تنگی نفس دربیماران مبتلا به آسم می شونددرحالی که دیدگاه قبلی بر اساس اجتناب ازاین محرک ها بوده است؛ امروزه شواهدی وجود دارندکه بیانگرکنترل ضعیف می باشد و نیاز برای افزایش درمان های کنترلی رانشان می دهند. 2-1-16 آلرژن ها آلرژن های استنشاقی قادرند ماست سل ها رابه واسطه اتصال مستقیم IGE که منجربه آزاد شدن ناگهانی مدیاتورهای تنگ کننده برونشی می شود، فعال کنند، این امرمنجربه پاسخ زودهنگام معکوس توسط برونکودیلاتورها می شود، اغلب متعاقب چالش توسط آلرژن تجربی، یک پاسخ تأخیری وجوددارد(هنگامی که ادم مجاری هوایی و پاسخ التهابی حاد همراه با افزایش ائوزینوفیل ها و نوتروفیل ها وجود دارد که چندان به واسطه برونکودیلاتورها قابل برگشت نمی باشد). شایع ترین آلرژنی که منجربه تحریک آسم می شود گونه های درماتوفاگوئید می باشد و مواجهه محیطی منجربه علائم مزمن باشدت پایین می شود که همیشگی هستند. آلرژن های پایا از گربه ها و سایرحیوانات خانگی و همین طورسوسک های حمام ناشی می شوند. سایر آلرژن ها(شامل گرده ها غالباً منجربه رینیت آلرژیک می شوند و کمترمسبب آسم هستند، اما درطوفان های شدید دانه های از هم گسیخته می شوند و اجزایی که از آنها آزاد می شوند می توانند محرک تشدید آسم شدید باشند(آسم طوفان شدید). 2-1-17عفونت های ویروسی عفونت های ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی(نظیررینوویروس، ویروس سن سیشینال تنفسی و کروناویروس) شایع ترین محرک های دوره های تشدید حاد آسم هستند. مکانیسمی که به وسیله آن این ویروس ها می توانند موجب تشدید آسم شوند، خیلی کم شناخته شده است، اما افزایش التهاب مجاری هوایی همراه باافزایش تعداد ائوزینوفیل ها و نوتروفیل ها وجود دارد. شواهدی وجود دارد که میزان تولید اینترفرون نوعI توسط سلول های اپی تلیال دربیماران مبتلا به آسم کاهش یافته است، این موضوع منجربه افزایش آمادگی ابتلا به این عفونت های ویروسی و پاسخ التهابی شدیدتر می شود. 2-1-18 عوامل دارویی داروهای متعددی می توانند محرک آسم باشد. بلاکرهای B آدرنرژیک معمولاً آسم رابدتر می کنند و استفاده ازآنها ممکن است کشنده باشد. مکانیسم های این امرکاملاً روشن نیست، ولی باافزایش انقباض برونشی کولیبرژیک مرتبط است. باید از تمام B بلاکرها اجتناب شود و حتیB2 بلاکرهای انتخابی و یااستفاده موضعی(مثل قطره های چشمی تیمولول) می توانند خطرناک باشند. مهارکننده های آنزیم مبدل آنؤیوتانسین ازلحاظ تئوری مضر هستند چراکه مانع شکسته شدن کینین ها(که منقبض کننده برونش می باشند)، می شوند؛ در هرحال، ندرتاً موجب بدتر شدن آسم می شوند و سرفه های شاخص ناشی از آن، درمصرف کننده های آسماتیک بیشتر ازبیماران غیر آسماتیک نیست. آسپیرین می تواند موجب بدتر شدن آسم در بعضی بیماران شود(آسم حساس به آسپرین در زیر، مبحث"ملاحظات ویژه" بحث شده است). 2-1-19 ورزش ورزش به ویژه در کودکان یک محرک شایع برای آسم است. مکانیسم آن مربوط به هایپرونتیلاسیون است که منجربه افزایش اسمولالیتی درمایعات اطراف مجاری هوایی و افزایش آزاد شدن مدیاتورهای ماست سل می شود؛ این موارد سبب انقباض برونش می گردند. آسم القا شده توسط ورزش(EIA) به طورمعمول بعد ازاتمام ورزش آغازمی شود و به طورخود به خود طی 30 دقیقه بهبود می یابد.EIA درآب هوای سردوخشک نسبت به آب وهوای گرم و مرطوب بدتر می شود. به این دلیل،EIA درورزش هایی نظیردومیدانی درهوای سرد، اسکی و هاکی روی یخ نسبت به شناشدیدتر می باشد. ممکن است به وسیله استفاده قبلی از آگونیست و آنتی لوکوترین ها بتوان از جلوگیری کرد، ولی بهترین پیشگیری به واسطه گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی است که باعث کاهش جمعیت ماست سل های سطحی مورد نیازبرای پاسخ می شوند. 2-1-20 عوامل فیزیکی هوای سرد و هایپرونتیلاسیون می توانند به واسطه مکانیسم هایی مشابه ورزش موجب تحریک آسم شوند. قاه قاه خندیدن هم می تواند یک محرک باشد. بسیاری ازبیماران بیان کرده اند که آسم آنها درهوای گرم و تغییرات هوا بدترمی شود. بعضی ازبیماران مبتلا به آسم وقتی باعطرها و ادکلن ها مواجه می شوند، بدترمی گردند ولی مکانیسم این پاسخ نا مشخص است. 2-1-21 غذا شواهد کمی مبنی برافزایش علائم آسم دراثرواکنش های آلرژیک نسبت به غذا وجوددارد، درحالی که بسیاری ازبیماران عقیده دارند که علائم شان درمقابل بعضی ازغذا های خاص بدترمی شود. رژیم های ممانعتی معمولاً درکاهش متناوب دوره های آسم ناموفق هستند. بعضی غذا ها نظیر صدف و خشکبار، ممکن است باعث القای واکنش های آنافیلاکتیک شامل ویزینگ شوند. بیماران مبتلا به آسم القا شده توسط آسپیرین ممکن است ازرژیم های بدون سالسیلات سود ببرند،ولی حفظ این اثرات سخت می باشد. افزودنی های خاص غذایی ممکن است محرک آسم باشند. متابی سولفیت(که به عنوان یک نگهدارنده غذایی به کارمی رود) می تواند از طریق آزادکردن گاز سولفوردی اکسیددر معده، موجب تحریک آسم شود. تارترازین(یک عامل زردرنگ کردن غذا) قبلاً به عنوان محرک آسم به شمارمی رفت، ولی شواهداندکی برای این موضوع وجوددارد. 2-1-22 آلودگی هوا افزایش محدود درسطوح دی اکسیدسولفور، ازن و اکسید های نیتروژن درافزایش علائم آسم نقش دارند. 2-1-23 عوامل شغلی مواد متنوعی درمحیط کار یافت شده اند که می توانند به عنوان عوامل حساس کننده(همان طورکه دربالابحث شد) و هم چنین محرک های افزایش علائم آسم عمل نمایند. آسم شغلی به طورمشخص همراه بابروزعلائم درهنگام کارو بهبودی درتعطیلات آخرهفته و اوقات فراغت می باشد. اگرمواجهه در6 ماه اول بروزعلائم رفع شود، معمولاً بهبود کامل حاصل می شود. علائم مداوم تر منجربه تغییرات غیرقابل بازگشت مجاری هوایی می شوند، درنتیجه شناسایی زودهنگام و اجتناب ازمواجهه مهم است. 2-1-24 عوامل هورمونی آسم دربعضی ازخانم ها پیش ازقاعدگی تشدید می شود که گاهی می تواند بسیارشدید باشد. مکانیسم های این امرکاملاً درک نشده است ولی به کاهش میزان پروژسترون مربوط است و در موارد بسیارشدید می تواند به واسطه درمان بادوزهای بالای پروژسترون و فاکتورهای آزاد کننده گنادوتروپین بهبود پیدا کند. تیروتوکسیکوز و هایپوتروئیدی می تواند موجب بدتر شدن آسم شود(اگرچه مکانیسم ها هنوز کاملاً شناخته شده نیست). 2-1-25 ریفلاکس معدی مروی ریفلاکس گاستروازوفاژیال در بیماران مبتلا به آسم شایع است چرا که برونکودیلاتورها موجب افزایش آن می شوند. درحالی که ریفلاکس اسید می تواند انقباض برونشی رفلکسی را تحریک کند، به ندرت سبب علائم آسم می شود و درمان آنتی ریفلاکس در کاهش علائم آسم در اکثر بیماران ناموفق است. 2-1-26 استرس بسیاری از بیماران مبتلا به آسم می گویند که علائم بیماری شان بااسترس بدتر می شود. شکی وجودندارد که فاکتور های روانی از طریق مسیرهای رفلکسی کولینرژیک می توانند سبب القای انقباض برونشی شوند. به طورمتناقض، استرس بسیارشدید، مثل عزاداری، معمولاً منجربه بدتر شدن آسم نمی شود و حتی می تواند موجب بهبود علائم آسم شود. 2-1-27 پاتوفیزیولوژی محدودیت جریان هوا عمدتاً به علت انقباض برونش هاست، امّا ادم مجاری هوایی، احتقان عروقی، و انسداد مجاری به وسیله اگزودا هم می توانند موجب این امرشوند. این موضوع منجربه کاهش حجم بازدمی فشاری دریک ثانیه ، نسبت به ظرفیت حیاتی فشاری و قله جریان بازدمی وهمین طور افزایش مقاومت مجاری هوایی می شود. بسته شدن زودرس مجاری هوایی محیطی منجربه پرهوایی(احتباس هوا) و افزایش حجم باقی مانده(به ویژه درتشدید های حاد) می شود. در موارد شدیدتر آسم، کاهش تهویه و افزایش جریان خون ریوی منجربه عدم تناسب تهویه و خونرسانی و احتقان برونشیال می شود. نارسایی تهویه حتی در بیماران مبتلا به آسم خیلی شدید، هم ناشایع است و Pco2 شریانی براثر افزایش تهویه کاهش می یابد. 2-1-28 افزایش پاسخ دهی مجاری هوایی AHR اختلال فیزیولوژیک بارز آسم می باشد و بیانگر پاسخ بیش از حد منقبض کنندگی برونشی نسبت به محرک های استنشاقی متعدد ( که بر مجاری هوایی طبیعی هیچ اثری ندارند) می باشد. افزایش AHR به تناوب علائم آسم مربوط است؛ و به این علت یک هدف مهم درمان ، کاهش AHR است . افزایش پاسخ دهی انقباض برونشی در استفاده از تنگ کننده های برونشی مستقیم نظیر هیستامین و متاکولین ( که باعث انقباض عضلات صاف مجاری هوایی می شوند.) دیده می شود، ولی این موضوع به طور بارز در بسیاری از محرک های غیر مستقیم که منجر آزاد شدن منقبض کننده های عروقی از ماست سل ها می شود. و یا رفلکس های عصبی حسی را فعال می کند ، نیز دیده می شود. به نظر می رسد که اکثر محرک ها ی علائم آسم { شامل آلرژن ها، ورزش، هایپرونتیلاسیون، مه دود ( از طریق فعال کردن ماست سل ها) ، گرد و غبار آزارنده ، و سولفور دی اکساید ( از طریق رفلکس کولینرژیک) } به طور غیر مستقیم عمل می نمایند. 2-2 ویژگی های بالینی و تشخیص علائم بارز آسم شامل ویزینگ، تنگی نفس و سرفه می باشند که خود به خود و یا با دارو تغییر می کنند. علائم ممکن است شب ها بدتر شوند و بیماران معمولاً در ساعت های اولیه صبح بیدار می گردند. بیماران ممکن است سختی در پر کردن ریه هایشان از هوا را بیان نمایند. در بعضی بیماران افزایش تولید موکوس وجود دارد، این موکوس به طور معمول چسبنده است و بیرون دادن آن به صورت خلط دشوار است ممکن است افزایش تنفس و استفاده از عضلات کمکی تهویه دیده شود. علائم اولیه ی بیماری ممکن است قبل از حمله وجود داشته باشد، این علائم شامل خارش زیر چانه، احساس ناراحتی در بین دو کتف و یا ترس غیر قابل توجیه (احساس حادثه بد قریب الوقوع) می باشد. علائم شاخص فیزیکی معمولاً دمی و تا حدود زیادی بازدمی شامل رونکای در سراسر قفسه سینه، و پرهوایی می باشند. بعضی از بیماران، به ویژه بچه ها، ممکن است با سرفه های بدون خلط مراجعه کنند (واریانت سرفه ای آسم). وقتی آسم تحت کنترل باشد، ممکن است هیچ نوع یافته فیزیکی غیر طبیعی مشاهده نشود. 2- 3 تشخیص تشخیص آسم معمولاً از روی علائم متعدد و متناوب انسداد مجاری هوایی آشکار است، اما معمولاً توسط اندازه گیری عملکرد ریوی تسریع می شود. 2-3-1 تست های عملکرد ریوی اسپیرومتری ساده همراه با کاهش مقادیرPEF, FEV1/FVC,FEV1 محدودیت جریان هوا را تأیید می نماید. برگشت پذیری توسط افزایش بیش از 12% یا mL200 در میزان FEV1 ،15 دقیقه بعد از مصرف β2- آگونیست کوتاه اثر استنشاقی، یا در بعضی بیماران بعد از یک تا دو هفته درمان با گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی (پردنیزون یا پردنیزولون mg40-30 در روز)، تعیین می شود. اندازه گیری PEF، دو بار در روز، می تواند واریان های با ریتم روزانه انسداد مجاری هوایی را مشخص نماید. لوپ های حجم – جریان، کاهش قله جریان و کاهش حداکثر جریان بازدمی را نشان می دهند. سایر تست های عملکرد ریوی، به ندرت مورد نیاز می باشند، اما پلتیسموگرافی کل بدن، افزایش مقاومت مجاری هوایی را نشان می دهد و ممکن است افزایش ظرفیت کلی ریه و حجم باقی مانده را نمایش دهد. انتشار گاز معمولاً نرمال است، اما ممکن است افزایش اندکی در تبادل گاز در بعضی بیماران دیده شود. پاسخ دهی مجاری هوایی. AHR افزایش یافته معمولاً توسط چالش متاکولین یا هیستامین همراه با محاسبة غلظت محرک که موجب کاهش FEV1 تا 20% می گردد (PC20)، اندازه گیری می شود. این عمل به ندرت در کارآزمایی بالینی مفید است، اما می تواند در تشخیص افتراقی سرفة مزمن و وقتی که در ظاهر نرمال تست های عملکرد ریوی تردید وجود دارد، به کار گرفته شود. گاهی تست ورزش برای اندازه گیری انقباض برونشی بعد از فعالیت، در صورتی که تاریخچة برجسته ای از EIA وجود داشته باشد، انجام می شود. چالش آلرژن به ندرت مورد نیاز است و اگر قرار است عوامل شغلی خاصی شناسایی شوند، فقط باید توسط متخصص انجام شود. تست های خونی. تست های خونی معمولاً کمک کننده نیستند IgE کل سرم و IgE خاص در مقابل آلرژن های استنشاقی(RAST) ممکن است در بعضی بیماران اندازه گیری شوند. تصویر برداری. رونتگن گرافی قفسة سینه معمولاً نرمال است ولی ممکن است پرهوایی ریه ها را در بیماران وخیم تر نشان دهد. در تشدید ممکن است شواهدی از پنوموتوراکس وجود داشته باشد. سایة ریه معمولاً بیانگر پنومونی یا اینفلتراسیون ائوزینوفیلی در بیماران مبتلا به آسپرژیلوسیس برونکوپولموناری است. CT با قدرت تفکیک بالا ممکن است مناطقی از برونشکتازی را در بیماران مبتلا به آسم شدید نشان دهد و ممکن است ضخیم شدن دیواره های برونشی وجود داشته باشد، اما این تغییرات برای آسم تشخیصی نیستند. تست های پوستی. تست های پوستی با خراش جزیی در آسم آلرژیک، نسبت به آلرژن های استنشاقی شایع مثبت هستند و در آسم بینابینی، منفی می باشند، ولی در تشخیص کمک کننده نیستند. پاسخ های مثبت پوستی ممکن است در قانع کردن بیماران برای انجام دادن سنجش های اجتناب از آلرژن، مفید باشد. 2-3-2 تشخیص افتراقی معمولاً افتراق آسم از سایر شرایطی که منجر به ویزینگ و تنگی نفس می شود، دشوار نیست. انسداد مجاری هوایی فوقانی توسط یک تومور یا ادم حنجره می تواند شبیه به آسم شدید باشد، اما بیماران معمولاً با استریدور محدود به مجاری هوایی بزرگ مراجعه می کنند. تشخیص، توسط لوپ حجم – جریان (که افت جریان دمی و نیز بازدمی را نشان می دهد) و نیز برونکوسکوپی برای تعیین محل تنگ شدن مجرای هوایی فوقانی، تأیید می شود. ویز مداوم در یک ناحیه مشخص قفسة سینه می تواند نمایانگر انسداد داخل برونشی به وسیله یک جسم خارجی باشد. از کار افتادن بطن چپ می تواند شبیه به ویز آسم باشد ولی در اینجا کراکل های قاعده وجود دارد. پنومونی ائوزینوفیلی و اسکولیت های سیستمیک، شامل سندرم چرچ استراوس و پلی آرتریت ندوزا، می تواند با ویزینگ مرتبط باشد. افتراق بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) از آسم معمولاً آسان است چرا که علائم COPD کمتر متغیر هستند و هیچ وقت کاملاً از بین نمی روند و معمولاً پاسخ بازگشتی کمتری (و یا هیچ پاسخی) به برونکودیلاتورها نشان می دهند. حدود 10% بیماران مبتلا به COPD ویژگی های آسم به همراه افزایش ائوزینوفیل های خلط و پاسخ به کورتیکواستروئیدهای خوراکی را دارند؛ این بیماران احتمالاً به طور همزمان مبتلا به هر دو بیماری هستند. 2-4 درمان آسم درمان آسم آسان است و اکثریت بیماران امروزه توسط متخصصین داخلی با درمان های بی خطر کنترل می شوند. درمان دارای هدف های متعددی است (جدول 1). بیشترین توجه روی دارو درمانی می باشد، ولی رویکردهای غیر فارماکولوژیک متعددی نیز استفاده می شود. داروهای اصلی برای درمان آسم را می توان به دسته های برونکودیلاتورها (که موجب از بین رفتن سریع علائم عمدتاً به واسطة استراحت ماهیچه صاف مجرای هوایی می شوند) و کنترل کننده ها (که مانع فرآیندهای التهابی می شوند)، تقسیم کرد. درمان با برونکودیلاتورها. برونکودیلاتورها به طور اولیه روی عضله صاف مجاری هوایی اثر می کنند و مانع انقباض برونشی موجود در آسم می شوند. این موضوع باعث بهبود سریع علائم می شود ولی اثر کمی (یا بدون اثر) روی فرآیند التهابی موجود دارد. در هر حال برونکودیلاتورها برای کنترل آسم مبتلا به علائم پایدار کافی نیستند. امروزه از سه دسته برونکودیلاتور استفاده می شود: آگونیست های β2 - آدررنژیک، آنتی کولینرژیک ها و تئوفیلین؛ ازبین اینها β2 -آگونیست ها تا کنون از همه مؤثرتر بوده اند. آگونیست ها. آگونیست ها، رسپتورهای –آدرنرژیک(که به طور گسترده در مجاری هوایی بیان می شوند) را فعال می کنند رسپتورهای β2 به وسیلة G پروتئین تحریکی با آدنیلیل سیکلاز جفت می شوند، و منجر به افزایش AMP حلقوی داخل سلولی می گردند، این امر سبب شل شدن سلول های ماهیچه صاف می شود و از عمل سلول های التهابی مشخصی جلوگیری می کند. نحوة عمل. فعالیت اولیة β2 - آگونیست ها شل کردن سلول های عضلانی صاف تمامی مجاری هوایی است، β2 - آگونیست ها به عنوان آنتاگونیست های عملکردی موجب جلوگیری از اثر تمامی نقبض کننده های برونشی (که موجب انقباض سلول های عضلانی صاف مجاری هوایی می شوند)، می گردند. این عملکرد کلی احتمالاً بیانگر اثر زیاد این داروها همانند برونکودیلاتورها، در آسم است. همچنین اثرات غیر برونکودیلاتوری دیگری هم دارند که ممکن است در بالین مفید باشد. این اثرات شامل جلوگیری از آزاد شدن مدیاتورهای ماست سل، کاهش اگزودای پلاسما و جلوگیری از فعال شدن اعصاب حسی می باشد. ( جدول 2) سلول های التهابی تعداد کمی β2 - رسپتور بیان می کنند، ولی به سرعت توسط فعالیت β2 -آگونیست ها تنظیم کاهشی می شوند. بنابراین، برخلاف کورتیکواستروئیدها، β2 - آگونیست ها اثری روی سلول های التهابی مجاری هوایی ندارند و کاهشی در AHR دیده نمی شود. استفادة بالینی. β2 - آگونیست ها معمولاً به صورت استنشاقی تجویز می شوند تا از اثرات جانبی کاسته شود. (جدول1) به حداقل رساندن (و به طور ایده آل از بین بردن) علایم مزمن،از جمله علایم شبانهبه حداقل رساندن (نادر شدن) دوره های وخامت بیماریعدم ایجاد شرایط اضطراریبه حداقل رساندن (و به طور ایده آل عدم) مصرف بتا دو آگونیست های مورد نیازعدم محدودیت فعالیتی،از جمله در ورزش کردنتغییر شبانه روزی PEF کمتر از 20% باشد PEF نرمال (یا نزدیک نرمال)به حداقل رساندن(یا محو) آثار نامطلوب داروها توجه: Peak expiratory flow, PEF جدول 2 شل شدن ماهیچه صاف راه هوایی (راه های هوایی پروگزیمال و دیستال)مهار ترشح میانجی های ماست سلمهار تراوش پلاسما و ادم راه هواییافزایش پاکسازی موکوسیلیاریافزایش ترشح موکوسکاهش سرفهبدون اثر بر التهاب مزمن آگونیست های کوتاه اثر β2 (SABAs)، مثل آلبوترول و تربوتالین، مدت اثری در حدود 6-3 ساعت دارند. این داروها دارای آغاز اثر سریع می باشند و بنابراین در موقع لزوم برای برطرف کردن علائم به کار می روند. افزایش استفاده از SABAs بیانگر این نکته است که آسم کنترل نشده است. SABAs هم چنین در صورت مصرف قبل از ورزش در جلوگیری از EIA مفید هستند. SABAs در دوزهای بالا در افشانه ها و در دوزهای اندازه گیری شده در اسپری های استنشاقی استفاده می شود. β2 - آگونیست های طولانی اثر (LABAs) شامل سالمترول و فورمترول ، که هردوی آنها طول اثری بیش از 12 ساعت دارند، دو بار در روز مصرف می شوند. (LABAs) جایگزین مصرف منظم SABAs شده اند، اماLABAs نباید بدون حضور درمان با ICS استفاده شوند، چرا که نمی توانند از التهاب موجود جلوگیری کنند. در هر حال ، آنها دارای کورتیکواستروئید و LABAs می باشد. ثابت شده که این ترکیب در کنترل آسم خیلی موجب بهبود کنترل آسم می شوند و دوره های تشدید را هنگامی که به ICS افزوده شوند کاهش می دهند، (این امر موجب کنترل آسم توسط دوزهای پایین تر کورتیکواستروئیدها می شود). این مشاهدات منجر به استفادة گسترده از ترکیب ثابت داروهای استنشاقی شده است که مؤثر می باشد. 2-4-1 اثرات جانبی اثرات ناسازگار، وقتی که β2 آگونیست ها به صورت استنشاقی تجویز می شوند معمولاً خیلی مشکل ساز نیستند. شایع ترین اثر جانبی لرزش ماهیچه ای و تپش قلب است (بیشتر در بیماران مسن دیده می شود). کاهش اندکی در پتاسیم پلاسما به علت افزایش برداشت پتاسیم توسط سلول های عضله اسکلتی مشاهده می شود، اما این اثر معمولاً مشکل بالینی خاصی را ایجاد نمی کند. 2-4-2 تحمل تحمل یک مشکل بالقوه در تجویز هر نوع آگونیست، به طور مزمن است، ولی تا وقتی که تنظیم کاهشی β2 -رسپتورها وجود دارد، این امر سبب کاهش پاسخ برونکودیلاتوری نمی شود چرا که در سلول های عضلانی مجاری هوایی تعداد زیادی از رسپتورها حفظ شده اند در مقابل، ماست سل ها به سرعت تولرانس پیدا می کنند، اما در صورت استفادة همزمان از ICS می توان از تولرانس آنها جلوگیری نمود. 2-4-3 بی خطر بودن بی خطری β2 آگونیست ها بحث مهمی است. بین مرگ و میر ناشی از آسم ومیزان SABA استفاده شده ارتباط وجود دارد، ولی آنالیزهای دقیق نشان داده است که میزان استفادة زیاد از SABA منجر به کنترل ضعیف آسم می شود و این امر یک عامل خطر در مرگ ناشی از آسم است. میزان ناچیز مرگ و میر در ارتباط با مصرف CLABAs به علت عدم استفادة همزمان از ICS می باشد، چرا که درمان با LABA روی التهاب زمینه ای مؤثر نیست. این موضوع بیانگر اهمیت استفادة همیشگی یک ICS به همراه LABAs می باشد، که بهترین شکل آن استفاده از یک داروی استنشاقی ترکیبی است. 2-4-4 آنتی کولینرژیک ها آنتاگونیست های رسپتور موسکارینی نظیر ایپراتروپیوم بروماید ، از انقباض برونشی القا شده توسط عصب کولینرژیک و ترشح موکوس جلوگیری می کند. این مواد نسبت به β2- آگونیست ها در درمان آسم اثر بخشی کمتری دارند، چرا که فقط جلوی بخش رفلکس کولینرژیک انقباضی برونشی را می گیرند، در حالی که β2 آگونیست ها از تمام مکانیسم های انقباضی برونش جلوگیری می کنند. بنابراین آنتی کولینرژیک ها فقط به عنوان یک برونکودیلاتور افزوده در بیماران مبتلا به آسم که با سایر داروهای استنشاقی کنترل نمی شوند، به کار می روند. دوزهای بالا توسط افشانه در درمان آسم حاد شدید به کار می روند ولی باید متعاقب آنها β2 آگونیست ها تجویز شوند، چرا که آغاز برونکودیلاتاسیون آهسته دارند. اثرات جانبی معمولاً مشکل ساز نیستند چون جذب سیستمیک اندکی (و یا هیچ) دارند. شایع ترین اثر جانبی خشکی دهان است. در بیماران مسن تر، احتباس ادراری و گلوکوم هم ممکن است مشاهده شود. 2-4-5 تئوفلین تئوفلین چندین سال قبل به طور گسترده به عنوان یک برونکودیلاتور خوراکی تجویز می شده، به ویژه این که داروی ارزانی بوده است. امروزه تجویز این دارو کمتر شده، چرا که اثرات جانبی شایعی دارد و β2- آگونیست ها برونکودیلاتورهای به نسبت مؤثرتری هستند. اثر برونکودیلاتوری تئوفیلین به دلیل جلوگیری از عملکرد فسفودی استراز در سلول های عضلانی صاف مجاری هوایی است که موجب افزایش میزان AMP حلقوی می شود؛ اما دوزهای مورد نیاز برای ایجاد برونکودیلاتاسیون معمولاً موجب اثرات جانبی می شود که این اثرات عمدتاً ناشی از مهار عملکرد فسفودی استراز می باشند. شواهد روز افزونی وجود دارد که تئوفیلین در دوزهای پایین تر اثرات ضد التهابی دارد و به نظر می رسد این اثرات توسط مکانیسم های مولکولی متعددی اعمال می شود. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد تئوفیلین آنزیم هسته ای کلیدی هیستون دی استیلاز - 2 را فعال می کند که یک مکانیسم اساسی در خاموش کردن ژن های فعال شده التهاب است. 2-4-5-1 استفادة بالینی تئوفیلین خوراکی معمولاً به عنوان یک داروی آهسته رهش، یک یا دو بار در روز تجویز می شود و این امر سبب غلظت پلاسمایی پایدارتری نسبت به قرص های معمولی تئوفیلین می شود. تئوفیلین ممکن است به عنوان یک برونکودیلاتور افزودنی در بیماران مبتلا به آسم شدید هنگامی که به غلظت پلاسماییmg/L 20-10 نیاز است، استفاده می شود، اگر چه این غلظت ها اغلب همراه با اثرات جانبی می باشد دوزهای پایین تئوفیلین که غلظت پلاسمایی در حدmg/L 10-5 ایجاد می کنند، اثر افزایشی روی ICSsها دارند و به ویژه در بیماران مبتلا به آسم شدید مفید می باشند. در حقیقت، منع مصرف تئوفیلین در این بیماران منجر به بدتر شدن چشمگیر در کنترل آسم می شود. دارو در دوزهای پایین به خوبی تحمل می شود. آمینوفیلین داخل وریدی (یک نمک محلول از تئوفیلین) برای درمان آسم شدید استفاده می شده، ولی امروزه عمدتاً توسط SABAs استنشاقی (که اثر بخش ترند و آثار جانبی کمتری دارند) جایگزین شده است. آمینوفیلین گاهی (از طریق انفوزیون داخل وریدی آهسته) در بیماران مبتلا به دورهای تشدید که به دوزهای بالای SABAs مقاومند به کار می رود. 2-4-5-2 اثرات جانبی تئوفیلین خوراکی جذب خوبی دارد و عمدتاً در کبد غیر فعال می شود. اثرات جانبی وابسته به غلظت های پلاسمایی است؛ اندازه گیری تئوفیلین پلاسما ممکن است در تعیین دوز صحیح کمک کننده باشد. شایع ترین اثرات جانبی (تهوع استفراغ و سردرد) به علت غیر فعال سازی فسفودی استراز می باشند. پرادراری و تپش قلب ممکن است اتفاق بیفتد و در غلظت های بالا، آریتمی های قلبی، حمله های صرع و مرگ، به علت آنتاگونیسم رسپتور آدنوزین ممکن است اتفاق بیفتد. اثرات جانبی تئوفیلین وابسته به غلظت پلاسمایی آن است و در غلظت های پلاسمایی کمتر ازmg/L 10 به ندرت دیده می شود. تئوفیلین توسط CYP450 در کبد متابولیزه می شود و به این علت غلظت پلاسمایی آن ممکن است توسط داروهایی که سیتوکرومP450 را بلاک می کنند (مثل اریترومایسین و آلوپورینول) افزایش بیابد. داروهای دیگر می توانند توسط مکانیسم های دیگری کلیرانس تئوفیلین را کاهش دهند و منجر به افزایش غلظت پلاسمایی آن شوند. (جدول3) 2-4-6 درمان های کنترلی. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی. ICSها تاکنون مؤثرترین کنترل کننده ها در آسم بوده اند و استفادة زود هنگام از آنها می تواند تغییرات اساسی در درمان آسم ایجاد کند. افزایش کلیرانس کاهش کلیرانسمنع آنزیمی(سایمتیدین،اریترومایسین،القای آنزیمی(ریفامپیسین،فنوباربیتون،اتانول)سیپروفلوکساسین،آلوپورینول،دخانیات(تنباکو ماری جوانا)زیلئتون،زافیرلوکاست)رژیم پروتئین زیاد کربوهیدرات کمنارسایی احتقانی قلبگوشت کباب شدهبیماری کبدیکودکیپنومونیعفونت ویروسی و واکسیناسیونرژیم با کربوهیدرات بالاسن بالا جدول3. فاکتورهای مؤثر بر کلیرانس تئوفیلین 2-4-6-1 طریقه عمل ICSها مؤثرترین داروهای ضدالتهابی به کار گرفته شده در درمان آسم هستند که موجب کاهش تعداد سلول های التهابی و فعالیت آنها در مجاری هوایی می شوند ICSها تعداد ائوزینوفیل ها را در مجاری هوایی و خلط و تعداد لنفوسیت های T و ماست سل های سطحی را در مخاط مجاری هوایی کاهش می دهند. این اثرات ممکن است عامل کاهش AHR باشد که در استفادة درمانی مزمن از ICSها دیده می شود. مکانیسم مولکولی عملکرد کورتیکواستروئیدها اثرات متعددی روی فرآیند التهابی دارد. اثر اصلی کورتیکواستروئیدها خاموش کردن ترجمه ژن های فعال شدة متعدد که پروتئین های التهابی نظیر سیتوکین ها، کموکاین ها، مولکول های چسبندگی و آنزیم های التهابی را کد می کنند، می باشد. این اثر مکانیسم های متعددی را دخیل می کند، این مکانیسم ها عبارتند از : ممانعت از عملکرد فاکتورهای ترجمه NFKB و AP-1؛ ولی مهم ترین مکانیسم به کارگیری آنزیم هیستون استیلاز – 2 و اثر آن بر کمپلکس ژن التهابی است که استیله شدن هیستون را معکوس نموده و رونویسی ژن را افزایش می دهد. همچنین کورتیکواستروئیدها ژن های ضدالتهابی نظیر لیگاز فسفاتاز – 1 پروتئین کیناز میتوژن فعال شده (MAP) را فعال می کند و میزان بیان رسپتورهای β2 را افزایش می دهد. اکثر اثرات جانبی متابولیک و اندوکرین کورتیکواستروئیدها نیز به فعال سازی رونویسی مربوط می باشد. 2-4-6-2 استفادة بالینی ICSها تاکنون مؤثرترین داروها در کنترل آسم بوده اند و در درمان آسم با هر شدتی و در هر سنی مفید می باشند. ICSها معمولاً دو بار در روز تجویز می شوند، اما بعضی از آنها ممکن است با تجویز یک بار در روز در بیماران با علائم ملایم مؤثر باشند. ICSها به سرعت سبب بهبودی علائم آسم می شوند و عملکرد ریه طی چندین روز بهبود می یابد. این داروها در پیشگیری از علائم آسم مثل EIA و دوره های تشدید شبانه مفید هستند و همین طور از دوره های تشدید جلوگیری می کنند. ICSها AHRرا کاهش می دهند. اما بیشترین بهبود ممکن است بعد از چند ماه درمان مشاهده شود. به نظر می رسد درمان زود هنگام توسط ICSها از تغییرات غیرقابل بازگشت مجاری هوایی که در آسم مزمن اتفاق می افتد جلوگیری کند. قطع ICSها منجر به بدترشدن آهستة کنترل آسم می شود (با توجه به این نکته که این داروها التهاب و علائم را سرکوب می کنند ولی شرایط زمینه ای را درمان نمی کنند). ICSها امروزه به عنوان درمان خط اول در بیماران مبتلا به آسم متداوم استفاده می شوند، اما اگر موفق به کنترل علائم در دوزهای پایین نشوند، افزودن LABA در قدم بعدی مفید است. اثرات جانبی. اثرات جانبی موضعی عبارتند از: خشونت صدا (دیس فونی) و کاندیدیاز دهانی، این اثرات ممکن است با استفاده از یک اسپری با حجم بالا کاهش یابند. نگرانی هایی در مورد اثرات جانبی سیستمیک در جذب ریوی وجود داشته است ولی مطالعات نشان داده است که ICSها کمترین اثرات سیستمیک را دارند. در بالاترین دوزهای پیشنهادی، ممکن است موجب کاهش غلظت کورتیزول پلاسما و ادرار شود، اما هیچ دلیل قانع کننده ای مبنی بر توقف رشد در کودکان یا استئوپروز در بزرگسالان، با استفادة طولانی مدت از این داروها وجود ندارد، در حقیقت کنترل مؤثر آسم با ICSها تعداد دفعات نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی را کاهش می دهد و بنابراین مواجهه سیستمیک با ICSها را کاهش می دهد. 2-4-7 کورتیکواستروئیدهای سیستمیک کورتیکواستروئیدها به صورت تزریق داخل وریدی (هیدروکورتیزون یا متیل پردنیزولون) برای درمان آسم حاد شدید به کار می روند، اگر چه امروزه مطالعات فراوانی نشان داده اند که کورتیکواستروئیدهای خوراکی به همان اندازه مؤثرند و استفاده از آنها راحت تر می باشد، یک دورة کورتیکواستروئیدهای خوراکی (معمولاً پردنیزون یا پردنیزولونmg 45-30 برای 5 تا 10 روز) برای درمان دوره های تشدید حاد آسم به کار می روند؛ تعدیل دوز نیاز نیست. تقریباً 1% بیماران مبتلا به آسم ممکن است به حفظ درمان با کورتیکواستروئیدها نیاز داشته باشند؛ باید کمترین دوز ضروری برای کنترل بیماری تعیین شود. اثرات جانبی سیستمیک، مانند چاقی شکمی، کبودی، استئوپروز، دیابت، فشارخون، زخم معده، میوپاتی پروگزیمال، افسردگی و آب مروارید ممکن است یک مشکل اصلی باشد و درمان با کم کردن دوز استروئید، در صورت چشمگیر بودن مشکلات، باید مدنظر باشد. اگر بیماران نیازمند درمان با حفظ دوز کورتیکواستروئید خوراکی هستند، میزان دانسیتة استخوانی باید اندازه گیری شود تا در صورت پایین بودن دانسیتة استخوان درمان های پیشگیرانه با بی فسفانات ها و یا استروژن در خانم های بعد از سن یائسگی انجام شود. تریامسینولون استوناید داخل عضلانی تمهیدی است که گاه برای بیمارانی که ظرفیت دارویی ندارند انجام می شود، ولی میوپاتی پروگزیمال یک مشکل عمده در این درمان است. 2-4-8 آنتی لکوترین ها لکوترین های سیستئینی منقبض کننده های برونشی بالقوه ای هستند که موجب نشت میکروواسکولار و افزایش التهاب ائوزینوفیلی از طریق فعال سازی رسپتورهای Cys-LT1 می شوند. این مدیاتورهای التهابی در آسم، عمدتاً توسط ماست سل ها و با نسبت کمتر، توسط ائوزینوفیل ها، ساخته می شوند. آنتی لکوترین ها، نظیر منتلوکاست و زافیرلوکاست، رسپتورهای cys-LT1 را بلوک می کنند و اثرات بالینی اندکی در آسم ایجاد می نمایند. این داروها نسبت به ICSها اثر بخشی کمتری در کنترل آسم و اثر کمتری روی التهاب مجاری هوایی دارند، اما به عنوان یک درمان افزوده در بیمارانی که با دوزهای پایین کورتیکواستروئیدهای استنشاقی کنترل نمی شوند استفاده می شوند ( اگرچه از LABAs کم اثرترند). آنتی لکوترین ها به صورت خوراکی یک یا دو بار در روز تجویز می شوند و به خوبی تحمل می گردند. بعضی از بیماران به آنتی لکوترین ها نسبت به سایر درمان ها پاسخ بهتری نشان می دهند، اما این امر تاکنون به طور قانع کننده ای به مسیرهای ژنومیک متفاوت مسیرهای لکوترین مرتبط نشده است. 2-4-9 کرومون ها کرومولین سدیم و ندوکرومیل سدیم، داروهای کنترل کنندة آسم هستند که به نظر می رسد مانع عملکرد ماست سل ها و فعال شدن اعصاب حسی می شوند و بنابراین در جلوگیری از آسم القا شده توسط محرک مثل EIA و علائم ناشی از آلرژن و سولفور دی اکسید، کارآمد می باشند. کرومون ها در کنترل درازمدت آسم به دلیل کوتاه بودن مدت اثرشان به نسبت منفعت کمی دارند (حداقل 4 بار در روز به طور استنشاقی). کرومون ها تا حد زیادی بی خطر هستند و به این علت در درمان آسم های دورة کودکی بسیار مورد استفاده بوده اند، ولی امروزه دوزهای پایین از ICSها ترجیح داده می شوند، چرا که ICSها اثربخشی بیشتری دارند و بی خطر بودن آنها نیز اثبات شده است. 2-4-10 درمان با حذف کردن استروئید درمان های متنوع ایمونومدولاتوری برای کاهش نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی در بیمارانی که مبتلا به آسم شدید هستند و درمان با کورتیکواستروئید اثرات جانبی زیادی برای آنها دارد، به کار گرفته شده اند. متوتروکسات، سیکلوسپورین، آزاتیوپرین، طلا، گاماگلوبولین داخل وریدی، همگی به عنوان درمان های بدون استروئید به کار گرفته شده اند ولی هیچ کدام از این درمان ها اثربخشی طولانی مدت ندارند و هر کدام از آنها هم با ریسک بالایی از اثرات جانبی می باشد. 2-4-11 آنتی- .IGE امالیزوماب یک آنتی بادی بلوک کننده است که چرخة IgE را بدون باندشدن به IgE متصل به سلول خنثی می کند؛ به این معنی که واکنش های وابسته به IgE را خنثی می نماید. نشان داده شده که این درمان دفعات تشدید را در بیماران مبتلا به آسم وخیم کاهش می دهد و می تواند کنترل آسم را تقویت کند. در هر حال، این درمان بسیار گران است و فقط برای بیمارانی مناسب است که به دقت انتخاب شده اند و با دوز حداکثر درمان های استنشاقی کنترل نمی شوند و IgE در گردش در یک محدودة خاص – دارند. بیماران باید به مدت 4-3 ماه تحت این درمان قرار بگیرند تا اثر بخشی درمان نشان داده شود. امالیزوماب معمولاً هر 2 تا 4 هفته یک بار، به صورت تزریق زیرجلدی تجویز می شود و به نظر می رسد که آثار جانبی چشمگیری نداشته باشد. 2-4-12 ایمونوتراپی نوع خاصی از ایمونوتراپی که با استفاده از تزریق عصاره های گرده های گیاهی و یا مایت گرد و غبار انجام می شود، اثربخشی زیادی در کنترل آسم نداشته و ممکن است منجر به آنافیلاکسی شود. اثرات جانبی در استفادة زیرزبانی از دارو کاهش می یابد. این شیوه در اغلب برنامه های درمانی آسم پیشنهاد نمی شود، چرا که شواهد بالینی زیادی برای تأیید اثربخشی آن وجود ندارد. 2-4-13 درمان های آلترناتیو درمان های غیردارویی نظیر هیپنوز ، طب سوزنی، کایروپراکسی ، کنترل تنفس، یوگا، اسپلئوتراپی ، ممکن است برای بعضی از بیماران محبوب باشد. در هر حال، مطالعات کنترل شده با دارونما نشان داده اند که هیچ کدام از این درمان ها اثربخشی خوبی ندارند و نمی توان آنها را توصیه کرد. این روش ها مضر نیستند و می توانند در امتداد درمان های دارویی استفاده شوند. 2-4-14 درمان های آینده کشف درمان های دارویی جدید بسیار دشوار به نظر می رسد، به ویژه اینکه درمان های حاضر با کورتیکواستروئیدها و β2- آگونیست ها در اکثر بیماران مؤثر است. در هر حال، گسترش درمان های جدید، برای بیمارانی که آسم مقاوم دارند و کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برایشان بسیار مضر است، مورد نیاز می باشد. آنتاگونیست های مدیاتورهای خاص اثر بخشی ناچیزی (یا هیچ اثری) در آسم دارند (به غیر از آنتی لکوترین ها که آنها نیز اثربخشی نسبتاً ضعیفی دارند)، این نکته بیانگر این است که مدیاتورهای متعددی در آسم درگیر می باشند. آنتاگونیست های رسپتور کموکاین ها، به ویژه CCR3، در حال تولیدند و ممکن است اثر بخشی بیشتری داشته باشند. درمان های ضد التهابی جدید که در حال توسعة بالینی هستند، شامل منع کننده های فسفودی استراز 4، NFKB، MAP P38 کیناز و فسفواینوزیتید – 3 کیناز می باشند. در هر حال به نظر می رسد، این داروها که بر مسیرهای انتقال پیام مشترک بسیاری از سلول ها اثر می گذارند، اثرات جانبی رنج آوری داشته باشند و این موضوع سبب می شود که استفادة آنها به صورت استنشاقی باشد. روش های مؤثرتر و مطمئن تر ایمونوتراپی، نظیر استفاده از قطعات پپتیدی سلولT بر ضد آلرژن ها، یا واکسیناسیون DNA، هنوز جای بحث دارد. تولیدات باکتریایی، نظیر اولیگونوکلئوتیدهای CPG که ایمنی زایی 1 THها و یا Tسل های تنظیمی را تحریک می کنند، به تازگی در مرحلة ارزیابی قرار گرفته اند. 2-4-15 کنترل آسم مزمن هدف های متعددی در درمان مزمن در آسم مدنظر می باشند (جدول1). در بنا نهادن تشخیص استفاده از اسپیرومتری یا اندازه گیری PEF در منزل مهم می باشد. از محرک هایی که کنترل آسم را دشوار می کنند نظیر آلرژن ها یا مواد شغلی، باید اجتناب شود، در حالی که محرک هایی نظیر ورزش یا Fog که منجر به علایم گذرا می شوند، درمان های کنترلی بیشتری نیاز می شود. OCS LABA LABALABA ICSبا دوز بالا ICS با دوزبالا ICSبا دوز پایین ICSبا دوز پایین آگونیست کوتاه اثر در مواقعی که برای رفع نشانه لازم است. β2 خیلی شدید پایدار شدید پایدار متوسط پایدار خفیف پایدار خفیف متناوب شکل 1 . رویکرد قدم به قدم درمان آسم. برحسب شدت آسم و توانایی کنترل علائم، ICS، کورتیکواستروئید استنشاقی؛ LABA، β2 - آگونیست طولانی اثر؛ OCS کورتیکواستروئید خوراکی. 2-4-16درمان گام به گام برای بیماران مبتلا به آسم خفیف یا ادواری، تنها داروی مورد نیاز یک β2- آگونیست کوتاه اثر است (شکل1). در هر حال، استفاده از یک درمان مسکن بیش از سه بار در هفته بیانگر نیاز به استفادة منظم از درمان کنترلی است. درمان انتخابی برای تمام بیماران استفاده از ICS، دو بار در روز می باشد. به طور معمول درمان با دوز متوسط [به طور مثالgµ 200 دو بار در روز بکلومتازون دی پروپیونات (BDP) یا مشابه آن] آغاز شده و در صورت کنترل شدن علایم، بعد از سه ماه دوز دارو کاهش داده می شود. اگر علایم کنترل نشده باشند، یک LABA هم باید به درمان افزوده شود. به طور معمول درمان به سوی استفاده از یک ترکیب استنشاقی تغییر جهت می دهد. دوز داروی کنترلی باید برحسب میزان نیاز به داروی استنشاقی نجات بخش تعیین شود. دوزهای پایین تئوفیلین یا آنتی لکوترین باید به عنوان یک درمان افزوده در نظر گرفته شود، ولی این داروها اثربخشی کمتری نسبت به LABA دارند. در بیماران مبتلا به آسم شدید، دوز پایین تئوفیلین خوراکی سودمند می باشد و هنگامی که تنگی غیرقابل بازگشت در مجاری هوایی وجود داشته باشد استفاده از یک آنتی کولینرژیک طولانی اثر نظیر تیوتروپیوم بروماید می تواند امتحان شود. اگر آسم با وجود حداکثر دوز توصیه شده درمان استنشاقی، کنترل نشد، بررسی کردن ظرفیت و نحوة درمان استنشاقی اهمیت می یابد. در این بیماران، حفظ درمان با یک کورتیکواستروئید خوراکی ممکن است مورد نیاز باشد، و باید از کمترین دوزی که باعث حفظ کنترل می شود، استفاده نمود. بعضی اوقات می توان از امالیزوماب در بیماران مبتلا به آسمی که وابسته به استروئید هستند و به خوبی کنترل نشده اند، استفاده کرد. هنگامی که آسم کنترل شده است، کم کردن آهسته دوز دارو جهت دستیابی به دوز اپتیمال برای کنترل علایم ضرورت دارد. 2-4-17 آموزش بیماران مبتلا به آسم باید طریقة استفاده از داروهایشان و تفاوت بین داروهای مسکن و کنترل کننده را متوجه شوند. آموزش ممکن است ظرفیت پذیرش را به ویژه برای ICSها بالا ببرد. تمام بیماران باید برای استفادة صحیح از اسپری آموزش ببینند. به ویژه، بیماران باید سیر بدتر شدن بیماری و چگونگی درمان قدم به قدم را درک نمایند. نوشتن برنامة عملکرد روزانه، تعداد موارد پذیرش بیمارستانی و مرگ و میر را در بالغین و کودکان کاهش داده است و به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری ناپایدار که دوره هایی از تشدید دارند، توصیه می شود. 2-5 مرور مقالات مهم مطالعات انجام شده در رابطه با شیوهای مقابله و به صورت خاص در بیماران آسمی را می توان در چند گروه بررسی کرد: 2-5-1 در گروه اول :بررسی های انجام شده در رابطه با شیو های مقابله در بیماران آسمی : مطالعات متعددی وجود دارد که به بررسی سبک های مقابله ای در بیماران آسمی و ارتباط آن با پارامترهای متفاوت از جمله کیفیت زندگی ،شدت بیماری و سایر متغیرها در این بیماران پرداخته است. که از جمله این موارد می توان به مطالعه ی 1-Lewandowska K و همکارانش با عنوان Style of coping with stress and emotional functioning in patients with asthma اشاره کرد که به بررسی شیوه های مقابله با استرس و عملکرد عاطفی در بیماران باآسم پرداخته است که 100 بیمار آسمی در این مطالعه حضور داشتند و این محققین با پرسشنامه های Coping Inventory for Stressful Situations (CISS), UWIST Mood Adjective Check List (UMACL), and Asthma Control Test (ACT) به جمع آوری اطلاعات پرداختند که در نهایت بر این نتیجه تاکید داشتند که سبک های مقابله ای نقش کلیدی در عملکرد عاطفی این بیماران دارند و این مسئله باید در برخورد بااین بیماران در نظر گرفته شود.(12) 2)در مطالعه ی Monique O. M. Van De Ven و همکاران که در سال 2003 در هلند با عنوان The role of coping strategies in quality of life of adolescents with asthma با هدف بررسی نقش سبک های مقابله در کیفیت زندگی بیماران آسمی انجام شد . محققین در جستجوی پاسخ این پرسش بودند که کدام سبک مقابله می تواند تآثیر عوامل استرس زا را بر کیفیت زندگی بیماران آسمی تعدیل کند. که بدین منظور در بین ماه های ژانویه تا می سال 2003 ، 533 نوجوان هلندی مبتلا به آسم پرسشنامه های ارزیابی سبک های مقابله، شدت علایم و کیفیت زندگی( بصورت کلی و مثبت) را تکمیل کردند. پس از پایان مطالعه مشخص شد که شدت علایم بیماری بطور مستقیم و غیر مستقیم بر کیفیت زندگی از طریق سبک های مقابله تآثیر دارد. سبک های مقابله ی: سبک زندگی منزوی و نگران بیماری بودن با کیفیت زندگی پایین تر(کلی) مرتبط بود. استفاده از سبک های مقابله زندگی منزوی ، ارزیابی مثبت و جستجوی اطلاعات با افزایش امتیاز در کیفیت زندگی (مثبت) مرتبط بود در حالی که سبک مقابله مخفی کردن بیماری با امتیاز پایین در سبک زندگی (مثبت) مرتبط بود.یافته های این مطالعه پیشنهاد می کند که سبک های مقابله اثرات علایم بیماری آسم را بر روی کیفیت زندگی نوجوانان مبتلا به آسم را تعدیل می کند.(13) 2-5-2 مطالعات انجام شده در رابطه با تاثیر اعتقادات(سبک های مقابله) مذهبی: در این گروه نمونه های متفاوتی از بیماران مورد بررسی قرار گرفتند.که در رابطه با مطالعات انجام شده در بیماران مسلمان در جستجوی منابع معتبر منتشر شده نمونه های اندکی مشهود بود که به عنوان یک نمونه از آن می توان به 1- به مطالعه ی Ahmad F و همکاران که به بررسی معنویت و مذهب در روش های مقابله در زنان مسلمان مبتلا به سرطان سینه پیشرفته که در سال 2010 انجام شده است اشاره کرد.( 14) 2- در مطالعه ای که توسط Ethan Benoreو همکارانش در سال 2008با عنوان زیر در بیماران آسمی انجام شده بود. An Initial Examination of Religious Coping in Children With Asthma با هدف بررسی ارتباط بین سبک های مقابله مذهبی مثبت و منفی و میزان سازگاری در کودکان بستری به علت بیماری آسم انجام شد.به نتایج قابل توجهی دست یافتند به طوری که این محققین بیان کردند که سبک های مقابله مذهبی قادر به پیش بینی بیش از 50 درصد از میزان تطابق و سازگاری در بچه ها بوده است و در طی بستری و پیگیری بیماران سبک های مقابله ای منفی به صورت معنی داری با سازگاری ضعیف تر و افزایش میزان عصبیت (anxiety) کودکان در طی زمان همراه است.(15) مطالعه ی مشابهی در بیماران آسمی جوان ونوجوان نیز انجام شده است. 3-از جمله مطالعات بسیاری که در بیماری های متفاوت انجام شده است می توان به مطالعه ی Thuné-Boyle IC و همکاران با عنوان: سبک های مقابله ی مذهبی در بیماران تشخیص داده شده با سرطان سینه اشاره کرد که 202 بیمار طی 12 ماه(قبل از جراحی ،سه و دوازده ماه بعد) مورد بررسی قرارگرفتند که از این میان 73% افراد از سبک های مقابله ی مثبت استفاده می کردند و 53% از کل بیماران در طی پیگیری سبک مورد استفاده خود را تغیر دادند(16) 4- در مطالعه ی Randy Hebert و همکارانش که با عنوان Positive and Negative Religious Coping and Well-Being in Women with Breast Cancer در زنان مبتلا به سرطان سینه انجام شده بود دریافتند که سبک های مقابله ای منفی با سلامت روانی پایین تری همراه است. (17) 5-در مطالعه ی Shawn M. Bediako و همکاران که در سال های 2006 و2007 با عنوان زیر در ایالات متحده انجام شده است Religious coping and hospital admissions among adults with sickle cell disease به بررسی ارتباط بین سبک های مقابله ی مذهبی و میزان بستری شدن بیماران با بیماری سیکل سل در بیمارستان پرداختند که در این مطالعه 93 بیمار از طریق پرسشنامه ی سبک های مقابله ی مذهبی(Brief RCOPE (Pargament et al. 1998 مورد ارزیابی قرار گرفتند و پرونده ی پزشکی بیماران موردارزیابی قرارگرفت و اطلاعات مربوط به بیماری و دفعات بستری بیماران مورد مقایسه قرار گرفت و پس از آنالیز داده ها به این نتیجه دست یافتند که بیماران با سبک مقابله ی مذهبی مثبت با دفعات بستری کمتری داشته اند و عکس این نتیجه در رابطه با بیمارانی که از سبک های مقابله ای منفی استفاده می کرند صادق بود. و با توجه به نتایج بررسی پیشنهاد کرده بودند که بررسی تاثیر اعتقادات(سبک های مقابله) مذهبی جزئی از بررسی های کلینیکی این گروه از بیماران در نظر گرفته شود.(18) منابع و ماخذ: 1-Harrison tinsley Randalph, principles of Harrisons internal medicine/17th edition,2008 2-Chen E, Miller GE. Stress and inflammation in exacerbations of asthma. Brain, Behavior, and Immunity 2007;21: 993–999 3-Richardson LP, Russo JE, Lozano P ,McCauley E, Katon W. The effect of comorbid anxiety and depressive disorders on health care utilization and costs among adolescents with asthma. General Hospital Psychiatry .2008;30: 398-406 4-Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic asthma and chronic infection. J ALLERGY CLIN IMMUNOL.2000;107(4):595-601 5-Baxi SN, Phipatanakul W. The Role of Allergen Exposure and Avoidance in Asthma. Adolesc Med State Art Rev. Author manuscript; PMC 2010 6-Etemedi Nia M, Mahmood Aliloo , Ansarin K. The role of stress and coping strategies in the emergence of asthma,and the moderating effects of gender in this illness. Procedia Social and Behavioral Sciences.2010;5:910-914 7-Fulvio Braido, Ilaria Baiardini, Alberto Bordo, Coping with asthma: Is the physician able to identify patient’s behavior?, Respiratory Medicine (2012) 106, 1625e1630 8-cohen S, Kessler RC, Gordon LU.strategies for measuring stress in studies of psychiatric and physical disorders. A Guide for Health and Social Scientists (pp. 3-26). New York: Oxford University Press. 9-Weiten, W., & Lloyd, M. A. (2006) Psychology Applied to Modern Life. Thomson Wadsworth; Belmont California 10-هاجر پهلوانی،بهروز دولتشاهی، مقابله مذهبي و بهداشت رواني،فصلنامه معنا،شماره 2 ،سال 1385 11- حميده عظيمي ، مهران ضرغامي بررسي مقابله مذهبي و ميزان اضطراب در دانشجويان دانشگاه علوم پزشكي مازندران در سال تحصيلي 78-79 مجله دانشگاه علوم پزشكي مازندران ، سال دوازدهم، شماره 34 12-Lewandowska K, Specjalski K, Jassem E, Słomiński JM ,Style of coping with stress and emotional functioning in patients with asthma, Pneumonol Alergol Pol. 2009;77(1):31-6- 13- Monique O. M. Van De Ven,Rutger C. M. E. Engels, Susan M. Sawyer, Roy Otten, and Regina J. J. M. Van Den Eijnden , The role of coping strategies in quality of life of adolescents with asthma , Qual Life Res. 2007 May; 16(4): 625–634 14- Ahmad F, Binti Muhammad M, Abdullah AA. Religion and Spirituality in Coping with Advanced Breast Cancer: Perspectives from Malaysian Muslim Women. J Relig Health. 2010 Oct 6 15-Bozena Zdaniuk, Richard Schulz, Michael Scheier,Randy herbertEthan Benore Kenneth I. Pargament & Sara Pendleton, An Initial Examination of Religious Coping in Children With Asthma International Journal for the Psychology of Religious,Volume 18, Issue 4, 2008 16- Thuné-Boyle IC, Stygall J, Keshtgar MR, Davidson TI, Newman SP. Religious coping strategies in patients diagnosed with breast cancer in the UK. Psychooncology. 2010 May 26 17-Positive and Negative Religious Coping and Well-Being in Women with Breast Cancer, J Palliat Med. 2009 June; 12(6): 537–545. 18-Shawn M. Bediako • Lakshmi Lattimer •Carlton Haywood Jr • Neda Ratanawongsa •Sophie Lanzkron • Mary Catherine Beach, Religious coping and hospital admissions among adults with sickle cell diseas ,J Behav Med (2011) 34:120–127 DOI 10.1007/s10865-010-9290-8 19-clinical guideline for the diagnosis, evaluation and management of adults and children with asthma. New York State Department of Health , www.nyhealth.gov 20- RohaniC,KhanjariS,AbediH-A,OskouieF,& Langius-Eklöf A. (2010) ,Health Index, Sense of Coherence Scale, Brief Religious Coping Scale, and Spiritual Perspective Scale: Psychometric Properties. Journal of Advanced Nursing, 66 (12), 2769-2806." 21- زهرا طاهری خرامه، حمید آسایش، هادی زمانیان، علیرضا شعوری بیدگلی، اعظم السادات میرقیصری، فاطمه شریفی‌فرد683895-56705500،سلامت معنوی و راهبردهای مقابله مذهبی در بیماران همودیالیزی روان پرستاري دوره 1 شماره 1 زمستان 1391، Tafti SF22- Cheraghvandi A, Safa M, Eragh DF, Mokri B, Talischi F.Study of depressed mood and quality of life in asthma patients in Tehran using the 28-item general health questionnaire. East Mediterr Health J. 2011 Nov ;17 (11):838-42  22276491